距骨骨折成伤机制分析1例

何新爱，孟武庆，霍家润

（北京明正司法鉴定中心，北京 100083）

距骨骨折成伤机制分析1例

何新爱，孟武庆，霍家润

（北京明正司法鉴定中心，北京 100083）

法医学；骨折；距骨；成伤机制

1 案 例

1.1 简要案情

某年1月29日，李某（男，28岁）报案称，其因承包客车争抢客源等琐事，与其他客车承包人吴某发生纠纷，李某为阻挡吴某驾车离开，遂伸手抓住其车辆右侧雨刮器欲爬上引擎盖，客车启动过程中，因雨刮器折断，李某摔跌致右踝等处受伤。吴某对此不予认可。为正确处理此案，公安机关委托本中心对李某右踝部的成伤机制进行法医临床学鉴定。

1.2 病史摘要

某年1月29日李某因“车祸致头面部、双膝、右踝关节肿痛、活动受限5h”入院。查体：右额顶部肿胀、压痛，右下睑可见2 cm缝合创口，双手背散在皮肤擦伤痕，双膝前面见3.0cm×2.0cm、4.0cm×3.0cm两处皮肤擦伤痕，左足跟部肿胀、压痛，右踝关节肿胀、压痛，可扪及骨擦感。摄X线片示右足距骨骨折。于2月9日行距骨骨折切开复位并内固定术，术中见距骨体部粉碎性骨折，有一3.0 cm×1.5 cm大小游离骨折块嵌于跟距关节腔内，且骨折造成距骨下方关节面严重缺损、塌陷，将游离骨块取出后，予复位并取一枚长30 mm可吸收螺钉固定，于左髂部取一长条形骨块，1.5cm×0.5cm大小，植于骨缺损部位。

2 法医学检验

2.1 车辆检验

车高3.2m，宽2.5m，车长10.1m，前轮距车头边缘1.7m，雨刮器距地面高度159cm，保险杆上缘距地面80cm，下缘距地面40cm，保险杆两侧防雾灯孔各1个，距地面50cm，孔深3cm，长16cm，高9cm，经了解，当时车辆缓慢向左拐弯欲驶离原地。

2.2 法医临床学检验

李某身高175cm。左髂部见一取骨块术后条状瘢痕。右内踝见一术后条状瘢痕，长14.0cm，呈“L”形。右踝关节活动受限。

2.3 法医学阅片

受伤当日CT片示：右足踝部皮肤软组织增厚肿胀，足底部软组织轻度增厚肿胀；右距骨颈部及体部前侧见多条透亮线影，提示距骨粉碎性骨折，伴小碎骨块分离移位；右跟骨头部见小片状骨皮质分离，提示跟骨撕脱性骨折（图1）。

图1 CT片示跟骨及距骨骨折

2.4 鉴定意见

李某右足的损伤不符合一般情况下高坠伤的特点，亦不支持车轮碾压所致损伤特征，其损伤的发生具有身体坠落过程中右踝关节过度背伸所致损伤的特征。

3 讨 论

根据案情及被鉴定人受伤部位，首先应考虑是否为高坠伤或车轮碾压所致损伤。

若是高处坠落伤，应具备相应致伤条件及损伤特点：（1）造成此类骨折多为自一定高度坠落，李某身高175 cm，其手抓汽车雨刮器距地面高度仅为159 cm，身体上倾所形成的高度难以造成如此严重的粉碎性骨折。（2）高坠伤多为足跟部着力，其能量传导路线是垂直向下，即呈自躯体向患侧下肢，经踝关节向距骨体、最后至跟骨的途径，故常造成跟骨骨折，其骨折部位主要发生在跟骨体部或尾部，当伴发距骨骨折时，也多发生在其体部。本例被鉴定人的骨折表现为跟骨头部边缘撕脱骨折，距骨前部粉碎性骨折，提示着力部位在踝前区，不符合高处坠落伤的受伤部位和损伤特点。（3）高坠造成足部损伤时，足踝部软组织肿胀多局限于踝周、足底或跟腱止点附近。结合本例影像学片所示，被鉴定人踝部肿胀的范围偏前，以距、舟、骰区域明显，亦不符合高坠伤的特点。

若为车轮碾压，应具备碾压条件及碾压伤特点：（1）车轮碾压致伤时，首先应有接触处损伤痕迹及对应部位碾压衬垫伤，若车轮直接接触足部皮肤，可造成局部皮肤的挫伤、挫裂创或剥脱伤等，而本例病历记载仅是局部软组织肿胀，据此不能确定其系车轮直接碾压足部所致损伤。（2）车轮碾压伤常造成接触部位骨折，其踝部骨折多见于内、外及后踝，足部常造成组成足弓结构诸骨的骨折，由于距骨位于胫骨远端与跟骨之间，难以用碾压致该部位粉碎性骨折而其他部位骨折较轻或不明显来解释。

笔者认为，被鉴定人的骨折特点为右距骨前部粉碎性骨折，右跟骨头部撕脱骨折，其力的作用点位于前踝下区的距骨前部，此处距骨粉碎性骨折多由足的过度背伸、距骨前部受到胫骨前缘斧压所致[1]。结合送检材料分析，损伤的原因可能为被鉴定人右足尖顶在车前右侧防雾灯孔处，伸手抓住雨刮器欲爬上时，因车辆向左行驶，其身体因惯性作用向右侧旋转及倾斜，右足尖着力部位较小，难以保持身体平衡而滑落摔地的过程中，右踝关节发生过度背伸导致骨折。

综上所述，李某右足的损伤不符合一般高处坠落的损伤特点，亦不支持车轮碾压所致损伤特征，其损伤的发生为身体坠落过程中右踝关节过度背伸所致。

[1]冯传汉，张铁良.临床骨科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：1232.

2012-01-05）

（本文编辑：夏文涛）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.030

1004-5619（2012）02-0156-02

何新爱（1976—），男，湖北黄冈人，主检法医师，主要从事临床及法医病理检案工作；E-mail：hexinai@sohu.com