社区高血压患者建立自我管理小组的效果评价

陆燕波，聂丽娟，祝 捷

(上海市普陀区桃浦镇社区卫生服务中心，上海 200331)

高血压是社区中十分常见的慢性病，也是社区患病率之首。许多患者因其缺少高血压相关危险因素的知识，平时又不能自我管理，自我调节，因而血压控制不理想，这使发生心脑血管事件危险因素增高［1］。高血压自我管理是指通过系列健康教育课程帮助患者掌握管理高血压的基本知识技能和信心，高血压自我管理小组，是一种居民为促进健康进行自我管理的群防群控工作模式。它沿袭“慢性病自我管理”［2］的理论，以小组为平台，帮助高血压患者认识自我管理的重要性，促进其掌握科学的自我管理知识和技能，达到不断提高自身健康状况的目的。我院2010年4月—2011年3月期间，在社区内以居委会为单位，通过成立高血压自我管理小组，由社区卫生服务中心为小组配备辅导医护人员，并提供技术支持、服务和日常督导的形式，帮助高血压患者进行自我管理，取得很好的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 2010年4月—2011年3月，选择上海市普陀区桃浦镇紫藤苑和合欢苑居委会内高血压患者60例，随机分为实验组30例和对照组30例。实验组中，男12例，女18例;年龄52～76岁;收缩压平均(156.0 ±7.8)mmHg，舒张压平均(95.5 ± 5.1)mm-Hg;病程:1年以上3例，1～4年8例，5～9年7例，10年以上12例。对照组中，男10例，女20例;年龄58～75岁;收缩压平均(153.0 ±8.2)mmHg，舒张压平均(95.0±6.4)mmHg;病程:1年以下 5例，1～4年 4例，5～9年11例，10年以上10例。两组患者在性别、年龄、血压、年门诊输液或住院例次、高血压相关知识、自我管理技能掌握等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按社区常规高血压3级管理模式进行管理。由医护人员告知慢性病患者合理饮食、遵医服药、运动锻炼、心理调适和门诊随访等注意事项，并按时进行家庭访视。

1.2.2 实验组 ①建立高血压自我管理手册。为每位小组成员详细记录个人健康档案。包括:一般情况、既往史、家族史、生活习惯、用药情况、体重、腰围、血压、血脂、体质指数情况、相关并发症及治疗保健指导等。②由社区卫生服务中心选派医、护、防、人员各1名参加小组活动;由居委会提供活动场地，配备血压计、听诊器、卷尺、磅秤、小组活动记录簿、测量血压记录本及高血压自我管理指南教材等，并负责安排时间、通知相关人员，每半月活动1次(约1 h)。③由医护人员对小组成员进行高血压健康教育知识培训。内容包括:高血压相关知识技能和信心、高血压危险因素知晓率、遵医服药、体育锻炼、控制体重、放松心情和合理膳食、血压自我监测等，并讲解干预措施与原理同时示范正确测量血压的操作方法等。组织组员进行高血压自我管理指南资料学习(其形式可多样。如通过讲座、看宣教片、上课、表格问卷、有奖问答、病友互动问答等)并互相交流治病经验。④由小组成员制定个人行为干预计划，每个月记录完成情况(包括控盐、控油;体重变化;运动量;是否戒烟限酒;生活方式改变;是否合理、规则服药等)。社区医务人员对每次活动进行指导、监测血压变化，并针对小组成员不同情况解答问题，予以个性化的具体指导，帮助其不断调整治疗、饮食、运动方案，加强成员自我管理能力，提高生活质量。

1.3 观察指标 ①血压控制情况:由医护人员为小组成员测量血压并予以记录，了解成员血压控制情况。实验组半个月测量1次，对照组3个月测量1次。②年门诊输液或住院情况:由医护人员对两组成员因高血压诱发心脑血管事件而引起的门诊输液、住院情况进行统计。③高血压知识掌握情况:由医护人员发放问卷调查表了解两组成员高血压知识掌握情况。④自我测压技能情况:两组成员进行血压测量操作，由医护人员评估的方式了解其自我测压技能掌握情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件将两组血压控制情况、高血压知识、技能掌握、年门诊输液或住院例次数情况进行统计学分析。计量资料以±s表示。两组间比较采用t检验;组间前后比较采用配对t检验;率的比较用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者12个月血压情况 见表1。

表1 两组患者12个月血压情况(mmHg，±s)

表1 两组患者12个月血压情况(mmHg，±s)

组别 n 平均舒张压入组时 1平均收缩压入组时 1年后 年后实验组 30 156.0 ±7.8 141.0 ±7.2 95.5 ±5.1 82.0 ±6.3 01对照组 30 153.0 ±8.2 155.0 ±7.4 95.0 ±6.4 96.2 ±6.1 P 值 ＞0.01 ＜0.01 ＞0.01 ＜0.

2.2 两组患者年门诊输液或住院数 见表2。

表2 两组患者年门诊输液或住院数

2.3 两组患者高血压知识掌握情况 见表3。

表3 两组患者高血压知识掌握情况(分，±s)

表3 两组患者高血压知识掌握情况(分，±s)

组别 n年后实验组 30 38.00 ±15.76 92.60 ±7.高血压知识问卷得分入组时 1 62对照组 30 38.20 ±17.45 39.70 ±15.23 P 值 ＞0.01 ＜0.01

2.4 两组患者自我测压技能掌握情况 见表4。

表4 两组患者自我测压技能掌握情况

3 讨论

3.1 社区高血压自我管理小组为居民健康自我管理搭建了平台 对上海市高血压患者的问卷调查发现，老年人群自身血压的知晓率高，但高血压防治知识知晓率低，并希望得到指导［3-5］。针对上述特点，有效地实施社区健康教育，指导患者正确认识高血压，改善患者生活行为方式，帮助患者掌握血压监测技能，有利于提高患者有效控制血压的信心，达到血压控制目标。我们通过成立高血压患者自我管理小组，帮助高血压居民掌握合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测等知识和技能，为健康自我管理搭建平台。自我管理小组能达到高效益、低成本的防控目的。为在社区形成政府部门、医疗卫生机构、社区三方合作的慢性病群防群控新格局创新思路、创造条件。

3.2 社区高血压自我管理小组帮助居民养成健康行为方式 健康是一种躯体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不是没有疾病和虚弱。健康生活方式的具体内容比较复杂，简单地说就是平衡膳食、适量运动、戒烟限酒和心理平衡。根据WHO报道，亚健康和慢性病形成中，个体生活方式占60%［6］。世界卫生组织前总干事中岛宏说，世界上绝大多数影响健康和过早夭亡的问题都是可以通过改变人们的行为来防止的，只要改变一下生活方式，病死率可以减少50%［7］。我们通过开展高血压自管小组活动，进行健康教育讲课等，使小组成员在健康理念、认知、意识不断改善的基础上，产生行为的变化，从而改善高血压症状、控制疾病。表1、表2显示，实验组通过小组活动，落实健康行为方式，控盐、控油、减重、运动、限酒、戒烟、遵医服药、放松心情、生活规律等，使血压控制情况良好，因高血压诱发心脑血管事件年门诊输液或住院例次数明显减少。

3.3 社区高血压自我管理小组提高居民健康自我管理能力 另有研究指出，自我管理能力缺乏是导致人们处于亚健康状态的重要原因之一［8］。黄菲菲等［9］用成年人健康自我管理能力测评量表，对1 205例成年人进行调查发现，成年人健康自我管理能力受多方面的影响，医护工作者可根据健康自我管理能力水平及影响因素进行健康教育和指导，从而提高成年人健康自我管理能力，降低疾病发生率。在开展小组活动进行高血压管理的过程中，成员能够掌握更多的高血压防治知识和技能。进一步认识自身问题所在，在医护人员的指导下，学会一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。组员针对一些共同的高血压健康问题，通过共同享有和共同监督的形式，学会了处理问题的方法，提高自我管理能力。表3、表4显示，实验组对高血压的基础知识、测压技能掌握情况有明显提高，健康自我管理能力得到有效提升。

4 小结

高血压自我管理小组的建立和发展，作为提高群众保健意识及全民身体素质的一项治本工程，已列入政府卫生工作的重要内容。随着其内涵和内容的不断延伸，如何建立健全“医患合作、患者自助、自我管理”群防群控慢性病的社区居民健康自我管理模式已成关注重点。由于自我管理小组投入小、效果突出，因此，随着自我管理队伍的逐步扩大及覆盖面的不断延伸，将使包括高血压在内的所有慢性病防控工作实现真正意义上的落地，对辖区实现公共卫生服务均等化起到一定的推动作用。

［1］周莺，蔡巍.社区高血压综合管理效果评价［J］.中国初级卫生保健，2006，20(9):26-27.

［2］岑琼.自我效能感理论应用于慢性病自我管理的研究进展［J］.中华全科医学，2011，9(11):1780-1781，1810.

［3］胡小平，刘经磐，朱满芳，等.上海邮电医院门诊高血压病患病率及危险因素综合分析［J］.上海医学，2000，23(10):596-598.

［4］徐世源，黄红儿，刘世友，等.上海市宝山区社区老年居民高血压病防治知识问卷调查分析［J］.华南预防医学，2003，29(4):62.

［5］王玉恒，程曼娜，缪隼，等.上海市居民高血压相关知识知晓率及需求情况调查［J］.中国慢性病预防与控制，2008，16(5):487-490.

［6］董玉整.亚健康及其产生的三个主要原因［J］.中华流行病学杂志，2003，24(9):758-759.

［7］万承奎.第五把钥匙:文明的生活方式是身心健康的保证［J］.健身科学，2006，4:7-9.

［8］赵秋利.社区护理学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2006:7.

［9］黄菲菲，赵秋利，郭美宜，等.成年人健康自我管理能力现状及影响因素的调查［J］.中华护理杂志，2011，46(7):701-704.