护理质量评价及评价指标体系

叶文琴，李 丽

(第二军医大学附属长海医院，上海 200433)

护理质量是医院质量的重要组成部分，是护理管理的核心和关键。我国医院护理质量管理经历了由定性管理到定量管理，由经验管理向科学管理的发展过程。科学的质量评价不仅有利于维护患者的利益，对劣质服务进行惩处和改进，同时也有利于维护医院与医护人员的利益。然而，由于护理工作面临的情况复杂，不可控因素多，如何建立起更科学、客观、有效地护理质量评价系统，是值得卫生主管部门和医院管理者共同深入探讨的问题。

1 护理质量评价及评价指标的概念

评价贯穿在工作的全过程，一般指衡量所订标准或目标是否实现或实现的程度如何，即对一项工作成效大小、工作好坏、进展好慢、对策正确与否等方面做出判断。护理质量评价的意义在于判断护理工作的价值，根据提供护理服务的数量、质量，评价护理工作需要满足患者需求的程度、未满足的原因及其影响因素，为管理者改进和提高护理质量提供参考;由于患者需求是无止境的，人的创造性是没有极限的，因此护理质量的改进是无止境的。通过比较、评价，选择最佳方案，达到肯定成绩，纠正偏差，持续质量改进的目的。

1.1 护理质量评价原则及理论框架 在进行护理质量评价时应遵循两项原则:实事求是的原则，即评价应尊重客观事实，将实际执行情况与制定的标准进行比较，而标准应是评价对象能够接受的，并在实际工作中能够衡量的;评价标准适当的原则，即确定的标准应适当，不能过高或过低，并具有可比性。护理质量评价的理论框架:①Donabedian评价结构模式，该模式由美国学者Donabedian于1969年提出，以结构-过程-结果模式为理论框架［1］。这一结构模式在20世纪80年代和90年代初期成为各国建立护理质量标准与评价的主要理论基础。护理质量评价可以从护理结构、护理过程、护理结果，即医疗机构的基本结构、工作人员实际活动的过程、服务对象对服务的反映与结果三方面来进行评价［2］。改良Donabedian评价结构的模式也比较实用，即结构-过程-结果-影响模式［3］。有研究者使用这种改良模式构建了比较合理的我国城镇职工基本医疗保险评价指标体系［4］。②JCAHO的护理质量保证模式，即美国健康保健机构评鉴联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations，JCAHO)质量保证模式［5］，目前已广被美国健康保健机构所采用。它含有系统的计划、持续的监测与评价活动，包括10个步骤［6］:①明确职责;②描述工作范围;③定义重要的护理面;④制定指标;⑤建立评价阈值;⑥收集和分析资料;⑦评价(与阈值比较);⑧采取行动;⑨评价行动的有效性;⑩沟通信息，报告医院质量保证委员会。

1.2 医院护理质量评价指标 指标及指标体系是管理科学的产物，也是进行质量管理最基本、最重要的手段。护理质量评价指标对医院护理工作起着关键的导向性作用。医院护理质量评价指标是说明医院护理工作中某项现象数量特征的科学概念和具体数值表现的统一体，它由一个名称和一个数值组合而成，护理质量的评价和比较可在医院之间进行，也可在同一医院内的不同科室之间进行。一项护理质量评价指标只能反映医院护理工作的某个或某些侧面，只有当不同来源和用途的各个方面护理质量评价指标有序的集合在一起，形成护理质量评价指标体系，才能对医院的全面护理质量发挥评价作用。美国ANA发起了大规模的针对医院的“护理安全与质量”的行动，为揭示护理与患者的关系，经专家讨论最后甄选出10个护理质量指标，其中2个结构体系;2个结构指标，2个过程指标，6个结果指标［7-8］。2005年我国卫生部制定了医院评价指南，其中包含了“护理质量管理与持续改进”的内容，合理评价现阶段医院的护理质量。20世纪末，总后卫生部组织开展了《军队医院医疗护理质量主要评价指标》的研究，对20世纪90年代初建立的评价指标体系进行了修订，重新建立了一套科学、实用的评价医院医疗和护理指标体系［9-10］。2010年卫生部办公厅关于印发〈2010年"优质护理服务示范工程"活动方案〉的通知，(卫办医政发〔2010〕13号)［11］;并在全国100多所医院的多个科室进行试点，同时制定了相应的质量评价指标、评价要点、评价内容及评价方法。

2 护理质量评价指标的设置原则

护理质量评价指标的设立是一项复杂的系统工程。要紧紧围绕进行护理质量评价的目的来设置。一项质量指标就是一项原则、程序、标准、评价尺度或其他能保证提供高水平护理的测量手段，是反映护理工作质量特性的科学概念和具体素质的统一体。因此，每一项指标的设置都应建立在科学、充分的论证和调研，以及对收集的数据进行准确统计分析的基础上，指标的设置除了遵循科学性原则外，还应遵循以下原则［12］。

2.1 实用性和可操作性 即确定的指标应能切实反映护理质量的核心，能合理解释护理质量现象，同时应考虑到质量管理的成本因素。指标的概念和原理要便于理解，指标的计算公式、运算过程也要简单实用。

2.2 代表性和独立性 即选择能反映目标完成程度的指标，如病人满意度较好的反映了服务水平、技术水平和管理水平，具有一定的代表性。指标还应具有独立的信息，互相不能替代。

2.3 确定性和灵敏性 即指标必须客观、确定、容易判断，不会受检查人员的主观因素影响。某些需要现场检查判定结果的指标，如基础护理合格率、病区管理合格率、护理文书合格率，由于评价结果容易受检查人员主观因素的影响，故确定性较差，必须通过合理设计调查和正确的统计学处理以提高其确定性。对于需要通过患者发放调查问卷才能取得数据的指标，如患者满意度，只有经过严格设计的调查方式和统计方法取得的数值才具有说服力。指标还应有一定的波动范围，以区别质量的变化。如抢救物品完好率多为100%，其灵敏度较差，达不到比较评价的作用。

3 护理质量评价指标体系的构成

传统的护理质量评价指标主要侧重临床护理质量，即执行医嘱是否及时、准确;护理文书、表格填写是否正确、清晰;生活护理是否周到、舒适、整洁、安全;有无因护理不当而给患者造成的痛苦和损害等。随着整体护理模式的广泛应用和护理工作内涵与功能的扩展，护理质量评价也应由上述狭义的概念发展为广义概念。美国学者Avedis Donabedian于1968年首次提出质量评价的3个层次，即卫生服务系统的基本框架是结构质量、过程质量和结果质量的动态构成。我国则按管理流程分为要素质量、环节质量和终末质量。

3.1 要素质量评价 要素质量是指构成护理工作的基本要素，主要着眼于评价执行护理工作的基本条件。

3.1.1 机构和人员 建立健全与等级医院功能、任务和规模相适应的护理管理体系。可设置2～3级质控组织，即护理部专职质量监控组;科护士长级质量监控组;护士长级质量监控小组，定期进行质量控制与改进活动。护理人员编配合理，在数量和质量上符合卫生部规定标准，如护理人员占全院卫生技术人员构成比(50%)，医护比(1∶2)、床护比(1∶0.4)，医院和病区主管护师以上人员构成比、大专以上学历人员构成比、具有职业资格护士构成比等。

3.1.2 环境、物质和设备 反映医院设施、医疗护理活动空间、环境卫生检查、护理装备水平及物资设备等合格程度。如各护理单元是否安全、整洁、舒适、便捷，床单位设备齐全，护士站离重病人单元的距离、加床数等，常规物品器械消毒灭菌合格率、每年引进护理新仪器设备总值/或占全院构成比、护理物资设备完好率、急救物品完好率等。

3.1.3 知识及技术 反映护理业务功能与水平、开展的技术服务项目及执行护理技术常规的合格程度。如护理人员“三基”水平达标率、护理人员年考核合格率、护理人员年培训率、开展整体护理病房构成比、年发表论文数、年科研成果或革新项目数等。

3.1.4 管理制度 护理工作有计划并按计划落实，规章制度健全并严格贯彻执行，护理资料齐全并尽量达到计算机管理。如年计划目标达标率。

3.2 环节质量评价 环节质量管理注重在护理工作的过程中实施控制，将偏差控制在萌芽状态，属前馈控制。目前国内医院进行护理环节质量评价最常用的指标主要包括以下两类:患者护理质量指标;护理环境和人员管理指标。部分医院还增加了一些反映护理观察和诊疗处置及时程度的指标，如护理处置及时率、巡视病房及时率、输液患者呼叫率等。

3.3 终末质量评价 终末质量评价是对患者最终的护理效果的评价，属于传统的事后评价或后馈控制。这些指标的主要特点是从患者角度进行评价。常用指标包括:年度压疮发生数、年度护理事故发生次数、年度严重护理差错发生率、年度护理差错发生率、抢救成功率、出院患者对护理工作满意度、患者投诉数、护患纠纷发生次数等。有研究者认为，护理效果的评价应从对患者产生的结果和对医院的影响两方面进行分析，前者包括临床护理效果、患者满意率和健康教育效果;后者包括对医院质量、医院形象和医院经济效益等方面的影响。为了全面反映护理服务的质量要求，一般采用要素质量、环节质量和终末质量相结合的评价，3者的关系应是:着眼于要素质量，以统筹质量控制的全局;具体抓环节质量以有效实施护理措施;以终末质量评价进行反馈控制。

4 护理质量评价方法

护理质量评价是一项系统工程。评价主体由患者、工作人员、科室、护理部、医院及院外评审机构构成系统;评价客体由护理项目、护理病例、护士、科室和医院构成系统;评价过程按搜集资料-资料与标准比较-做出判断的系统过程实施。

4.1 护理质量评价的对象

4.1.1 以护理项目为评价对象 护理项目是质量评价的基本单元，传统的护理质量评价主要将护理项目作为评价对象，如特护、1级护理质量、护理技术操作合格率、健康教育的实施效果等。

4.1.2 以病例为评价对象 整体护理的开展，实现了护理工作模式由功能制护理到患者为中心的转变，而护理质量评价尚未很好的关注对整体病例的评价，即根据病例分型识别和评价患者的护理需要程度。有以下6种分型:①病情分型，区分患者的危重程度;②自理能力分型，识别需要生活照顾的患者;③心理状态分型，把握有心理服务需要和有纠纷倾向的患者;④经济地位分型，把贫困患者与社会名流区分出来;⑤护理措施分型，把不同护理等级和使用高新技术与风险技术的患者区分出来;⑥满意度分型，把不满意的患者区分开来，根据上述病例分型，建立重点病例报告制和病历质量评价标准和评价表，评价整体护理质量。

4.1.3 以病种为评价对象 病种质量评价是一个群体质量评价层次，主要病种的护理质量在一定程度上可反映专科和医院的护理质量水平，目前国内院间护理质量评价采用的指标信息较混杂，以整体病例为评价单位，则实施过程又失之过细。病种质量评价体现了宏观与微观的结合，且为非随机性抽样检查，有较好的可靠性和代表性，因此正日益受到重视，但至今尚未引进国内护理管理领域。

4.1.4 以患者满意度为评价对象 全面质量管理就是要达到让所有"顾客"满意，达到他们的期望。患者满意度评价方法，旨在从患者的角度评价医疗护理质量。由患者作出满意度评价是一种市场行为，对患者评价的重视程度，是医院市场观念的标志。从患者的观点看，护理效果质量是评价质量的主要内容，建立在患者对服务过程主观描述基础上的满意度测评对于管理者评价护理质量非常重要，越来越受到重视。在英国，患者满意度调查已经被提议作为一项常规的审计内容。

4.2 护理质量评价方法

4.2.1 建立护理质量管理网络，提高评价活动的科学性

质量管理和评价要有组织保证，落实到人。在我国医院一般是在护理部下设立质量督导科(组)或质量管理委员会。质量督导科(组)是常设机构，配备1～3名高年资护理人员;实行护理部一总护士长一科护士长3级质控组织和护理问题专家小组，实行护理会诊制度与护理病例讨论制度［13］;分项或分片(如大内科、大外科、专科、门急诊等)检查评价。并采用定期自查、互查互评或上级检查方式进行。院外评价经常由上级卫生行政部门组成，并联合各医院评价组织对医院工作进行评价，如JCI评审、等级医院评审等，其中护理评审组负责评审护理工作质量。

4.2.2 加强信息管理，合理选择评价工具 医院管理水平的提高和医疗质量的持续改进必须应用多元质量管理工具进行追踪与分析［14］，主要包括追踪方法学(Tracer methodology)、质管圈(QCC)［15］、根本原因分析(RCA)、失效模式分析(FMEA)和标杆管理(BMK)等。并注意收集各种资料信息进行整理、比较、筛选、分析，从各个环节找出影响质量的不同因素。以戴明PDCA循环及全面质量管理为基石［16］，在评价前期、评价期和评价后期分期突显各自的侧重点且3期之间环环扣紧又连续不断的移行上升、以引导和实现医院科学管理规范法和医疗质量的持续改进。

4.2.3 选择数理统计分析方法构建指标体系 由于评价结果易受检查人员主观因素的影响，通过合理设计和正确的统计处理可提高确定性。评价指标的筛选可选用专家咨询法;基本统计量法;聚类分类法，即将评价指标分类，选择出具有代表性的指标，以减少评价信息的交叉重复;主成分分析法，即将多个相关评价指标合成转化为数个相互独立的主成分，并保留大部分信息;变异系数法，筛除迟钝和过于敏感指标。近年来，护理研究者对评价指标的筛选、指标权重确定的方法做了进一步探讨和研究。于秀荣［17］和孙琳［18］运用对比排序法确定了专科护理质量评价指标的权重;杨翔宇［19］运用专家咨询法对医院感染评价指标进行筛选并确定指标权重;王建荣等［20］运用层次分析法设立了医院护理过程质量综合评价指标的权重值;侯小妮［21］采用界值法完成了综合医院护理质量评价体系指标的筛选。目前主要的质量评价方法还包括秩和比法、指数法、TOPSIS法、模糊综合评判法、密切值法和相对差距和法等［22］。

4.2.4 评价的时间和常用的评价方式 评价的时间可以定期，也可以不定期。定期检查可按月、季度、半年或1年进行，由护理部统一组织全面检查评价;不定期检查评价主要是各级护理人员、质量管理人员深入实际，随时按质量管理的标准进行检查评。常用的评价方式有同级评价、上级评价、下级评价、服务对象评价(满意度)和随机抽样评价等。

5 评价指标体系案例(部分)

5.1 护理终末质量医院间评价指标体系 见表1。

5.2 1级护理质量评价标准 见表2。

5.3 护理单元绩效考核指标与方法 见表3。

5.4 优质护理服务示范病房考核指标 见表4。

表1 护理终末质量医院间评价指标体系［23］

内容 指 标 名称 计 算 公 式 备 注编制病床使用率(%) 占用病床总天数/(期内天数×编制病床数)×100%展开病床周转次数 出院例数/(期内占用病床总天数/期内天数)工作质量 健康教育覆盖率(%) 被调查患者中接受过完整健康教育的例次数/问卷应答例次数×100%健康教育指以入院介绍、围手术期教育、检查前后教育、用药知识教育、出院介绍为主要内容的完整健康教育，该指标可较好地体现“以患者为中心”的理念。调查方法同“出院患者对医护质量满意度”出院患者对医护质量满意度(%)对医护质量评价得分之和/问卷应答例次数×100%每例出院患者对医护质量满意度在0～100分之间，由上级卫生主管部门对出院患者随机发放调查问卷，问卷直接反馈给上级卫生主管部门治愈率(%) 治愈出院例次数/(出院例次数－未治例次数－其他例次数)×100%手术并发症发生率(%) 手术并发症发生数/手术治疗例数×100%医院感染发生率(%) 住院患者发生医院感染例数/出院例次数×100%特指住院患者发生的医院感染

表2 1级护理质量评价标准［2］

表3 护理单元绩效考核指标与方法

表4 优质护理服务示范病房考核指标

［1］侯晓妮，刘华平.医院护理质量评价指标体系的研究现状［J］.中国护理管理，2008，8(2):39-40.

［2］高云.一级护理质量评价标准的构建研究［D］.广州:南方医科大学，2009.

［3］李颖琰，韩耀风，周文贞，等.农村合作医疗评价指标体系初探［J］.中国卫生经济，2004，23(3):21-24.

［4］周绿林，周以林.基于因子分析的我国城镇职工基本医疗保险现状的实证研究［J］.中国卫生经济，2008，27(1):68-70.

［5］Connington ME，Dupuis P.Unit-Based Nursing Quality Assurance:A Patient-Centered Approach［M］.Maryland:Aspen Publishers Inc，1990:4-5.

［6］徐红，张铮.产房护理质量保证的实施与评价［J］.中华护理杂志，2003，38(8):593-595.

［7］Sawyer LM，Berkowitz B，Haber JE，et al.Expanding American Nurses Association nursing quality indicators to community-based practices［J］.Outcomes Manag，2002，6(2):53-61.

［8］Langemo DK，Anderson J，Volden CM.Nursing quality outcome indicators.The North Dakota Study［J］.J Nurs Adm，2002，32(2):98-105.

［9］张罗漫，李静，曹阳，等.医院医护质量评价指标体系的研究［J］.解放军医院管理杂志，2002，9(3):227-228.

［10］曲维香，刘均娥.整体护理质量的评价标准与实施［J］.中华医院管理杂志，2001，17(4):236-238.

［11］中华人民共和国卫生部.2010年“优质护理服务示范工程”活动方案［EB/OL］.2010.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s7659/201001/45756.htm

［12］叶文琴，朱建英.现代医院护理管理学［M］.上海:复旦大学出版社，2005:99-107.

［13］翁庐英，方凤英，曹建萍.临床护理质量评价的改进方法与思考［J］.解放军护理杂志，2007，24(10A):65-66.

［14］刘庭芳.普及医院管理工具［J］.中国医院院长，2007，(23):28-29.

［15］刘庭芳.普及“品管圈”活动［J］.中国医院院长，2007，(21):50-51.

［16］刘庭芳.“围评价期”医院评价理论与实证研究［J］.中国医院，2011，15(5):20-24.

［17］于秀荣.产科护理质量评价指标体系的研究［D］.上海:第二军医大学，2006:4.

［18］孙琳.胸心外科病种护理质量评价指标体系的研究［D］.上海:第二军医大学，2004:6.

［19］杨翔宇.护理质量评价中医院感染评价标准的构建研究［D］.成都:四川大学，2006:5.

［20］王建荣，张黎明，马燕兰，等.医院护理过程质量综合评价指标研究［J］.中华医院管理杂志，2005，21(10):684-686.

［21］侯小妮.综合医院护理质量评价指标体系的初步研究［D］.北京:协和医科大学，2007:4.

［22］彭韩伶，陈少贤.医疗质量综合评价的综述(2)［J］.中国卫生质量管理，2007，14(1):29-33.

［23］吕伟波，周秀华，张罗漫，等.医院间护理终末质量评价指标体系的设立［J］.解放军医院管理杂志，2006，13(6):501-503.