亚急性肝衰竭并发肺部曲霉菌感染1例报告

段文斌 段惠春 周小平

亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）是最难解、最棘手的严重肝病。我们诊治1例合并肺结核继发曲霉菌感染者，现报告如下。

病例摘要 患者男性，38岁。因HBsAg阳性17年，伴乏力、纳差、腹胀、身目黄染2周于2010年11月15日入院。患者于1993年因乏力、纳差、低热、盗汗，在当地医院诊断为肺结核，查HBsAg/HBeAb/HBcAb阳性，HBV DNA阳性，肝功能正常，给予异烟肼、利福平、链霉素抗结核治疗6月后症状好转停药。后病情平稳，2010年7月出现咳嗽、咳痰、痰中带血，在当地疾控中心再次诊断为“空洞型肺结核”，给予利福喷丁、异烟肼、对氨基水杨酸及中药治疗3月后症状无缓解，于2010年11月1日出现乏力、纳差、腹胀、身目黄染，肝功能出现异常，ALT：553U/L；AST：345UI/L；TBIL：326μmol/L；ALB：30.2g/L，PTA：29%。以①亚急性肝衰竭；②肺结核收住我科。查体：全身皮肤及巩膜重度黄染，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音和细湿罗音，左肺听诊正常。心脏听诊无异常发现，腹部未见异常。给予保肝、降酶、退黄、活血、支持治疗后，黄疸逐渐上升，最高达853μmol/L，给予强的松50mg口服，1次/日，拉米夫定100mg口服，1次/日，黄疸逐渐下降至524μmol/。患者出现咳嗽、痰中带血，高热，多次痰培养，发现肺部曲霉菌，胸部CT提示在右肺下叶空洞内有一实质性球形阴影，球形阴影上方冠以半月形透光区，随体位变化而活动（图1），考虑为肺部曲霉菌感染，给予卡泊芬净50mg静脉滴注，1次/日，20天后症状体征逐渐好转，黄疸逐渐消退，痰培养阴性，临床治愈出院。

图1 肺部 CT表现右肺下叶空洞内有一实质性球形阴影

讨论 亚急性肝衰竭患者容易合并感染，常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等[1-3]。SALF患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌，肺部曲霉菌感染者较少见。一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗菌素或联合应用抗菌素，同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏实验结果调整用药，同时注意防治二重感染[4-7]。

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