阿奇霉素致重度脂肪肝1例报道

何 锐 沈华玲 戴茂林

我科收治1例较罕见的阿奇霉素致重度脂肪肝患者，现报告如下：

病例摘要 患者男性，14岁，中学生。因“体检发现肝功能轻度异常1周”于2011年7月15日入院。2009年4月，患者开始出现间断咳嗽、低热。在儿童医院诊断“支气管扩张”，给予阿奇霉素0.25g口服，治疗半年。其后间断服用阿奇霉素至2011年7月，在当地医院体检行B超检查，诊疑“肝硬化”，但患者无乏力、纳差、厌油、腹胀和尿黄等不适。为进一步诊治，在南京某医院肝病中心就诊，化验肝功能示TBIL 12.2μmol/L，ALT 45U/L，AST 40U/L，CT检查提示肝表面不平。既往无输血史、无饮酒史。其父母均非HBV携带者。体检：身高150cm，体重35千克，神志清楚，消瘦，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，心、肺听诊无异常，腹平软，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：甲、乙、丙、戊型肝炎病毒、EB病毒、风疹病毒、科萨奇病毒标记物阴性，抗自身免疫性肝炎抗体阴性，血清铜以及铜蓝蛋白正常。白细胞5.3×109/L，红细胞4.3×1012/L，血小板182×109/L。ALB 40.3g/L,凝血酶原活动度为70.5%。于2011年7月20日在B超引导下行肝脏穿刺活检术，病理学诊断为重度脂肪肝，伴早期肝硬化趋势，肝组织学表现特点如图1。

图1 肝组织病理学表现 肝小叶结构模糊，肝细胞索排列稍紊乱，肝细胞浊肿，伴重度大泡性脂肪变性，可见点状坏死，汇管区扩大，纤维组织增生明显，但尚未形成分隔，汇管区少数淋巴细胞浸润（HE,×200）

讨论 肝脏是药物代谢的主要器官，随着应用于人群的药物种类不断扩大，引起DILI的药物也越来越多，药物性肝炎是指在治疗过程中，应用治疗剂量的药物时，肝脏受药物及其代谢产物毒性损害或肝脏对药物及代谢产物发生过敏反应所引起的疾病。诊断标准按照Maria药物性肝损害（1997年）的诊断标准[1]。.其发病机制可能是通过改变肝细胞的物理和化学特性，抑制细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，干扰肝细胞的摄取过程，破坏细胞骨架功能，在胆汁中形成不可溶性的复合物等途径导致肝损伤，也可选择性地破坏细胞成分，间接地引起肝细胞变性、坏死或肝内淤胆或同时存在[2]。药物性肝炎的主要病理变化包括：（一）肝细胞脂肪变性、（二）肝细胞性胆汁淤积、（三）肝细胞凋亡、（四）肝细胞坏死、（五）嗜伊红白细胞浸润、（六）上皮内肉芽肿、（七）铁沉着[3]。

据游丝平等报道[4]，阿奇霉素治疗患儿会引起药物性肝炎发生的可能确实存在相关性。年龄越小，与药物性肝炎相关性就越大，即年龄愈小，剂量应当减少，可减少药物造成的肝损害发生。该病例的发病因素考虑因长期服用阿奇霉素引起，病理报告（重度大泡性脂肪变性）也支持药物性肝损害的常见改变。但阿奇霉素为大环内酯类第二代部分合成衍生物抗菌药，其血浆浓度较低，主要集中在中性粒细胞、巨噬细胞、肺、痰液、皮下组织、胆汁和前列腺中，然后再从这些组织缓慢释放，不在体内代谢。主要以活性形式聚积和分泌在胆汁中，部分药物经肝肠循环被重吸收，发生肝损害的几率较低，故阿奇霉素导致重度脂肪肝较罕见，因此临床医师和应该提高对抗生素毒副作用认识，在临床实践中严格掌握适应证，规范抗生素的使用，正确宣传其疗效，减少滥用及长期使用抗生素，用药期间动态检测肝功能，及早发现其导致的肝损害，及时停药以减少DILI的发生。

[1]Maria VA，Victorino RM.Development and validation of a clinical scale for the diagnosis of drug induced hepatitis.Hepatology，2007，26（3）：664-669.

[2]李铣民.药物性肝病发病机制的研究进展.实用肝脏病杂志，2005，8（2）：124-125.

[3]胡锡琪.药物性肝炎组织病理学评分探讨.肝脏，2010，15（5）：317-319.

[4]朱斌.药物性肝损害88例临床分析.实用肝脏病杂志，2008，11（6）：396-397.