顶先露阴道助产265例报道

朱丽鲜 王雄娟 李和月

（大理市妇幼保健院，云南 大理 671000）

产钳术和胎头吸引术是顶先露阴道助产的重要手段。应用得当可以最大限度地避免胎儿损伤和产道损伤，实现经阴道的安全分娩，通过病案分析，笔者从手术适应证和禁忌证的把握、产钳和胎头吸引术的选择，操作要领和并发症的预防等方面进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本院从2005年至2010年住院分娩5692例，其中初产妇3794例，经产妇1898例，农村人口3507例，城市人口2185例，年龄最小者21岁，最大者38岁，平均年龄26岁。经阴道分娩3130例，占分娩总数的55%。产钳术109例，占阴道分娩的3.5%。胎头吸引156例，占阴道分娩的5%。本组根据美国大学妇产科母亲——胎儿医学会议1988年规定的标准进行产钳位高分类[1]。产钳术和胎头吸引术都在符合低位产钳和出口产钳标准的病例中施行。达到以下条件才进行产钳术和胎头吸引术。即：顶先露胎儿存活、宫口开全、胎膜已破、双顶径在坐骨棘平面以下2～3cm，无骨产道及较产道异常等[2]。产钳术和胎头吸引术的选择是随机的，但胎头吸引术滑脱2～3次者则改为产钳助产。本组未发生阴道助产失败而改行剖宫产的病例。产钳术和胎头吸引术的手术适应证和禁忌证是一致的。全组265例中，因产妇患病需缩短第二产程者15例，因胎儿窘迫13例，因宫缩乏力第二产程延长者237例。

表1 产钳术109例和胎头吸引术156例新生儿出生1min内阿普加评分对比表

1.2 所用器械

胎头吸引用金属性圆锥形和牛角形吸引器，负压用注射器或电动抽吸。产钳用Simpson低位产钳。

1.3 麻醉

胎头吸引采用会阴侧切处局部浸润麻醉，也有不施麻醉者。产钳采用阴部神经阻滞麻醉，麻药为1%的利多卡因。

1.4 手术操作

按产钳术和胎头吸引术操作程序进行[3]。

2 结 果

产钳术平均手术时间15min，胎头吸引平均手术时间10min；胎头吸引术滑脱2～3次改用产钳术的18例中，有6例发生头皮血肿，产钳组发生宫颈裂伤5例，会阴侧切阴道裂口上延8例。产钳组109例，和胎头吸引组156例，新生儿出生1分钟内阿普加评分（Apgar score）对比差异无显著性意义（P＞0.05），见表1。

3 讨 论

3.1 认真掌握手术适应证和禁忌证是手术成功的前提。产钳术和胎头吸引术的适应证和禁忌证基本一致[4]。其中颜面位、额位、胎头高直位和其它异常胎位，同为产钳术和胎头吸引术的禁忌证。颜面位不能作胎头吸引术，而其中的颜前位却可以作产钳术。严重的胎儿窘迫也是产钳术和胎头吸引术的禁忌证，而本组的产钳术5例和胎头吸引术7例，术前胎心音由快变慢，胎动由强变弱，羊水粪染，诊为胎儿严重窘迫（本院无胎儿头皮血气分析条件）及时行产钳和胎头吸引助产。新生儿出生时苍白窒息，出生1min阿普加评分0～3分，经吸痰、气管插管、给氧等处理复苏成功。作者认为若胎头双顶径已降至坐骨棘平面以下2～3cm，胎头骨质部份已达盆底，阴道扩张条件好，即使胎儿严重窘迫，在知情同意的情况下，仍可以作产钳术和胎头吸引术。此刻一是不能观坐等待；二是作剖宫产术前延误时间更多[5]。

3.2 产钳术和胎头吸引术各有优势和不足，二者不能完全互替或偏废。应根据具体情况，作出正确判断选择适宜的助产工具施以助产手术[6]。作者主张：双顶径已达坐骨棘平面以下（S+2～+3），胎头骨质部份已达盆底，阴道松弛性差者，施以低位产钳为宜，若双顶径已达坐骨棘平面以下（S+3），胎头骨质部已达盆底，已使外阴扩张，不分开阴唇即能看到毛发、阴道松弛条件好，可以用胎头吸引助产。一旦决定实施产钳或胎头吸引助产就要争取主动，不能错失良机而影响母儿安全。不主张使用高位和中位产钳已成为妇产科同道的共识。作者主张产钳和胎头吸引的操作都要掌握。符合低位产钳条件的使用产钳，符合出口产钳条件的使用胎头吸引术，但不主张使用中位胎头吸引术[7]。

3.3 掌握产钳和胎头吸引术的操作要领能预防或减少母儿损伤。①要作好阴部神经阻滞，以利检查和操作顺利进行。②认真进行触诊，明确先露部位的高低和方位，特别要摸清前囟、后囟、颅中缝和耳廓的位置。③低位产钳和低位胎头吸引因为胎头位置较低，在下降过程中已经完成了分娩机转的部份姿势，未完成部份在牵引过程中会自然旋转到位。若遇枕横位或枕后位，宜以手转胎头加以纠正，因为手转胎头安全、有效、容易掌握。胎头吸引旋转效果差，易漏气，产钳旋转需专用的Kielland’s产钳，有时会导致母体和胎儿损伤。④胎头吸引要避开前后囟，将杯口放在后囟前3cm的中缝位置，牵引时胎头俯屈良好，有利娩出。两叶产钳要放在胎头耳前，颅中缝对产钳正中。⑤结合产妇屏气用力，按照产道轴向和分娩机转进行牵引助产。⑥胎儿娩出后及时给予保温、吸痰、给氧和复苏。胎盘娩出后认真检查产道，必要时进行相应处理[8]。

产钳术和胎头吸引术是顶先露阴道助产的良好术式。二者各有优势和不足，可以互补而不可取代。严格掌握手术适应证和禁忌证，熟练掌握操作技巧，不失时机地合理应用，能增加经阴道分娩的安全性，对降低剖宫产率，提高产科的质量具有积极意义。

[1]张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2007：532.

[2]庄依亮.现代产科学[M].2版.北京：科学出版社,2009：941.

[3]徐国成,韩秋生,孟祥凯,等.妇产科手术图谱[M].沈阳：辽宁科技出版社,2004：173-176.

[4]博英才,吴佩煜,翁霞云.妇产科技术学[M].2版.北京：人民军医出版社,2009：320-325.

[5]刘新民.妇产科手术学[M].3版.人民卫生出版社,2005：856.

[6]BasKett TF,Calder AA,ArulkumaranS.产科手术学[M].11版.段涛,杨慧霞,主译.北京：人民卫生出版社,2009：85.

[7]尹红,张秀英.助产学[M].北京：人民卫生出版社,2010：239.

[8]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2005：972.