脑梗死患者血同型半胱氨酸水平与颈动脉粥样硬化程度的相关性分析

徐炜新 徐 荣 孙 杰

（1 嘉定区中心医院检验科，上海 201800；2 嘉定区中心医院超声影像科，上海 201800）

动脉粥样硬化是导致心、脑血管疾病发生的重要病理生理基础，而导致动脉粥样硬化发生的传统因素如高血压、糖尿病、高脂血症的实验室检查缺乏理想的特异性与敏感性，所以寻找具有与动脉粥样硬化的发生发展存在良好相关性的指标有助于提高动脉粥样硬化的诊断效率并通过相关治疗对于预防或推迟心、脑血管意外事件的发生发展起到一定的作用。

早在1969年McCully就已经进行了针对动脉粥样硬化与同型半胱氨酸（Hcy）水平相关的病理学机制研究[1]，而通过近些年来国内外的多项临床研究和流行病调查也发现了高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）与动脉粥样硬化性血管病的发生存在相关性[2-6]。本研究旨在探讨Hcy水平与颈动脉粥样硬化程度的相关性，从而为动脉粥样硬化的早期诊断和治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 对象

①脑梗死组：随机选取2011年4月至2011年7月在本院神经内科住院、病程在1周之内的初发脑梗死患者46例，其中男19例，女27例，年龄45～90岁，平均（70.0±11.8）岁。入选标准：符合1995年我国第四次脑血管疾病学术会议制定的诊断标准，所有患者均经颅脑CT或MRI检查证实。并排除有急、慢性肾功能不全或严重的肝功能衰竭等基础性疾病、恶性肿瘤、甲状腺功能障碍、服用叶酸拮抗剂（甲氨蝶呤）或降血脂药（消胆胺、烟酸）等、严重的心脏疾病及近期有过心肌梗死史、近3个月或正在服用叶酸和 维生素B12者。②对照组：40例无心、脑血管疾病及经颈动脉彩色多普勒超声检查结果全部正常的健康体检人员，且入选人员与脑梗塞的组患者在年龄与性别方面无统计学差异。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

HITACHI 7600-020全自动生化仪（日本日立公司）； Modular-P全自动生化仪（罗氏公司）；ARCHITECT -i2000全自动化学发光检测仪（雅培公司）；GE Vivid 3 彩色多普勒超声仪（通用电气公司）。

1.2.2 测定方法

①实验室检查项目：所有对象均在清晨空腹无菌采集静脉血，分别采集放入抗凝管（按照1∶9的抗凝比例放入浓度为0.9%的枸橼酸钠溶液抗凝管）和促凝管，1h后3000r/min，16.5cm的离心半径，离心10min，采集血浆与血清，并于－20℃环境下保存，分别检测血浆同型半胱氨酸（Hcy）和血清葡萄糖（Glu）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、叶酸、维生素B12。Hcy采用循环酶法，由HITACHI 7600-020全自动生化分析仪检测，使用上海申能德赛公司（DIASYS）的Hcy试剂盒。血清中的Glu、 TG、TC的浓度采用普通酶法，由Modular-P全自动生化分析仪检测，均采用罗氏诊断的原装试剂盒。血清中的叶酸和维生素B12的水平采用化学发光法，由ARCHITECT-i2000全自动化学发光检测仪测定，均采用雅培公司的原装试剂盒。各项指标的检测均严格按照操作规程进行，并使用上海市临床检验中心提供的质控品每天进行2次室内质控的检测（除Hcy以外），结果均符合室内质控要求。Hcy的检测也严格按照试剂盒的操作说明书进行。②超声影像学检查：采用5～10MHz线阵探头，患者取头后仰卧位，检查一侧颈动脉时头偏向对侧约45°，分别纵向及横向探查颈总动脉、颈动脉分叉处，定量测定内膜中层厚度（IMT）。并记录颈动脉粥样硬化斑块的数量和IMT值，根据粥样斑块数量将脑梗死组患者分为3组：血管壁表面欠光滑，但未见明显隆起者分为第1组（16例）；可见单个斑块者分为第2组（11例）；可见多个斑块者分为第3组（19例）。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 脑梗死组与对照组血清Glu、TG、TC水平的比较，结果显示Glu、TG及TC水平在2组之间无差异。卒中组Hcy水平明显高与对照组（P＜0.05），叶酸和维生素B12水平则显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 卒中组与对照组Glu、TG、TC、Hcy、叶酸、维生素B12水平的比较

2.2 脑梗死患者根据超声检查所见斑块数量被分为的第1、2、3组组间颈动脉粥样硬化相关因素的比较，结果显示年龄、Hcy水平存在显著差异（P＜0.01），性别、有无高血压史、（体质指数）BMI、叶酸、维生素B12、Glu、TG及TC水平等均无显著差异。见表2。

表2 脑梗死患者1、2、3组组间年龄、性别、有无高血压史、BMI、Hcy、叶酸、维生素B12、Glu、TG及TC水平的比较

2.3 Hcy水平在第1、2组和第2、3组两两之间的比较采用t检验，结果显示其在第1、2组组间差异无统计学意义，但仍可见其上升的趋势，在第2、3组组间的差异有统计学意义（P＜0.05）。三组的Hcy水平见图1。

表1 脑梗死患者1、2、3组同型半胱氨酸分布情况

2.4 脑梗死患者Hcy、叶酸、维生素B12水平与MIT值进行相关性分析，结果显示Hcy水平与MIT值呈正相关关系（r=0.393）且具有统计学意义（P＜0.05），叶酸、维生素B12水平与MIT值呈负相关关系（r=-0.082，-0.131），但不具有统计学价值（P＞0.05）。

3 讨 论

动脉粥样硬化可发生于全身多处血管床，多见的部位有主动脉、冠状动脉、颈动脉、肾及脑动脉、下肢动脉等。随着动脉粥样硬化的程度不断发展，血管内膜逐渐增厚，斑块的逐步形成并增多使得血管腔的狭窄度不断上升，血流动力学随之也逐步改变，形成涡流或湍流，进而影响到心、脑等重要脏器的血供，导致如脑卒中、冠心病等一系列疾病的产生。同时，有研究表明，颈动脉粥样硬化与脑卒中、冠心病存在高度的相关性[7,8]。本研究的目的就是探讨血Hcy水平与颈动脉粥样硬化程度的相关性。

由Hcy代谢异常导致的高Hcy血症与动脉粥样硬化的致病机制尚不十分明确。可能与Hcy增高，氧化产生的H2O2自由基对血管内皮细胞损伤，促进低密度脂蛋白（LDL）氧化，增加泡沫细胞的形成，抑制内皮NO的生成，增加血小板的黏附聚集，促进血小板释放血小板衍生的生长因子，激活因子V、X、Ⅻ，抑制蛋白C激活，抑制细胞表面表达血栓调节素和降低t-PA活性，破坏体内凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态，从而促进了动脉粥样硬化的发生发展和血栓的形成[9]。本次研究结果显示46例脑梗死患者的血Hcy水平显著高于对照组（P＜0.05），并且随着粥样斑块数量的逐渐增多，血Hcy水平呈现同步升高的趋势（脑梗死患者1、2、3组组间Hcy水平差异显著，P＜0.05）。而在导致粥样斑块形成的传统因素如有无高血压史、BMI、血Glu、TG及TC水平等指标与形成粥样斑块的数量未表现出明显的差异（脑梗死患者1、2、3组组间差异不显著，P＞0.05）。

高分辨率超声图像可清晰显示颈动脉壁的结构，颈动脉IMT作为反映动脉粥样硬化的指标已被广泛认可[10]。张丽等[11]指出大动脉IMT增加对冠心病、脑卒中的发生、发展有显著相关性，IMT、颈一股动脉脉搏波的传导速度可作为评估血管结构、功能的重要指标，并且对于预测心脑血管病的危险性有着重要意义。本次研究结果显示46例脑梗死患者的血Hcy水平与其超声检查测得的IMT值成正相关关系并具有统计学意义（r=0.393，P＜0.05）。

在对于高Hcy血症形成原因的研究中发现，除遗传缺陷外，诸如叶酸、维生素B12的营养物质的缺乏是引起高Hcy血症的重要因素之一，多项研究表明[12,13]对高Hcy血症的患者给予叶酸和维生素B12治疗，可减少其颈动脉粥样斑块面积。本次研究结果显示46例脑梗死患者的叶酸和维生素B12水平显著低于对照组（P＜0.05），脑梗死患者的血叶酸和维生素B12水平与其超声检查测得的IMT值成负相关关系（r=-0.082，-0.131）但不具有统计学意义（P＞0.05），这可能与入选病例过少有关。

综上所述，笔者认为高同型半胱氨酸（hyperhomocysteinemina，HHCY）血症是形成颈动脉粥样硬化的一个重要危险因素，高水平Hcy的患者往往还伴随着IMT的升高，叶酸、维生素B12对于阻止颈动脉粥样斑块形成的作用未经本研究证实。同时，我们也认为对于发生动脉粥样硬化高危人群而言，除了做好如体重、血压、血糖、血脂等传统因素的严格控制以外，早期检测血Hcy水平，尽早发现高Hcy血症并加以纠正，可能会延缓或阻止动脉粥样硬化的形成，从而大大降低心脑血管意外事件的发生率和复发率。此外，我们还认为对于超声检查水平有限的基层医院而言，开展血Hcy水平的检测对于动脉粥样硬化的诊断和及早纠正患者高危生活方式并采取治疗手段对于推迟或缓解心脑血管意外事件的发生具有明显价值。

[1]McCully KS.Vascular pathology of homocysteinemia： implications for the pathogenesis of arteriosclerosis[J].Am J Pathology,1969,56(1)：111-128.

[2]Boushey CJ,Beresford SA,Omenn GS,et a1.A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease[J].JAMA,1995,274(13)：1049-1057.

[3]朱立华,徐国宾,杨宏云.同型半胱氨酸与动脉粥样硬化[J].中华检验医学杂志,2001,24(2)：122-123.

[4]Aronow WS,Ahn C,Gutstein H.Increased plasma homocysteine is an independent predictor of new atherothrombotic brain infarction in older persons[J].Am J Cardiol,2000,86(5)：585-586.

[5]Huang Hw,Guo MH,Lin RJ,et a1.Hyperhomocysteinemia is a risk factor of middle cerebral artery stenosis [J].J Neurol,2007,254(3)：364-367.

[6]Ni M,Zhang XH,Jiang SL,et a1.Homocysteinemia as an independent risk factor in the Chinese population at a high risk of coronary artery disease[J].Am J Cardiol,2007,100(3)：455-458.

[7]宋月霞,王建华.颈动脉粥样硬化与冠心病[J].临床荟萃杂志,2003,20(15)：885-887.

[8]赵克洪,沈江明.高龄老年患者颈动脉粥样硬化与心血管危险因素及缺血性脑卒中的相关规律[J].中国临床康复杂志,2004,8(13)：2420-2421.

[9]Lentz SR.Mechanism of thrombosis in hyperhomocysteinemia[J].Curr Opin Hematol,1998,5(5)：343-349.

[10]陈雪婷,潘文志,付奇.2型糖尿病患者尿白蛋白排泄率及高尿酸血症与颈动脉内膜中层厚度的关系[J].实用医学杂志,2008,24(5)：743-745.

[11]张丽,谢建洪.老年高血压患者血糖与颈动脉内膜中层厚度及动脉弹性的相关性[J].实用医学杂志,2008,24(23)：4096-4071.

[12]高娟,郭力.B族维生素、叶酸对青年缺血性脑血管病高同型半胱氨酸血症的干预[J].中国神经精神疾病杂志,2010,36(9)：537-539.

[13]徐海燕,陈在嘉.冠心病患者同型半胱氨酸水平及叶酸、维生素B6和B12的干预效果[J].心脏杂志,2007,19(6)：656-660.