调强适形放射治疗合并慢性阻塞性肺疾病的肺癌患者发生放射性肺炎的临床研究

卢 琳 李绪彤 秦 琛 宋婷婷

（青岛大学医学院第二附属医院肿瘤科，山东 青岛 266042）

肺癌是世界发病率首位的恶性肿瘤，近年来发现部分肺部慢性疾病与肺癌的发生有关，尤其是在慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的基础上发生肺癌的危险性明显增高[1]。因此，合并COPD的肺癌患者不在少数。放射治疗是肺癌重要的治疗手段。但其常见并发症-放射性肺炎（radiation pneumonia，RP）不仅限制了治疗的实施，也降低了患者的疗效和生存质量。笔者通过对2006年1月至2011年3月我院收治放疗的142例肺癌患者进行回顾性分析，比较合并COPD与非合并COPD肺癌患者调强适形放射治疗DVH参数与放射性肺炎发生程度的关系，以期为合理设计合并COPD肺癌患者放疗计划减少放射性肺炎发生率提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组

本研究采用回顾性分析方法，我院于2007年1月至2011年3月期间收治肺癌患者142例。其中男103例，女39例；年龄42～81岁，中位年龄58岁；卡氏评分均≥70分。Ⅰ期25例，Ⅱ期11例，ⅢA期14例，ⅢB期53例，Ⅳ期39例。所有病例均经组织学证实为肺癌，其中鳞癌61例，腺癌39例，小细胞肺癌42例。全部病例均初次接受胸部放射治疗，未行手术治疗。按照是否合并COPD分为合并COPD组及非合并COPD组，两组人数分别为58人、84人。

1.2 治疗方法

两组患者均采用调强适形放射治疗技术，传统的常规分割剂量照射，每天1次，每次2 Gy，每周5次，总剂量在50～60Gy之间。靶区包括原发灶及纵隔、肺门、锁骨上等淋巴引流区。其中52人接受同步放化疗方案，合并COPD组13人，非合并COPD组39人，化疗方案为TP（紫杉醇+顺铂）或EP（足叶乙甙+顺铂）方案。

1.3 评价标准及随访

依据急性放射性肺炎RTOG标准[2]评价患者发生放射性肺炎程度，0级：无变化；Ⅰ级轻度干咳或用力性呼吸困难；Ⅱ级：需麻醉药，止咳药的持续咳嗽，轻微活动时呼吸困难；Ⅲ级：麻醉药、止咳药无效的严重咳嗽或静息时呼吸困难，有临床或放射学证据的肺炎，需间隙吸氧或激素治疗；Ⅳ级：严重通气不足，持续吸氧或辅助通气；Ⅴ级：任何引起死亡的毒性。所有病例均随访到放疗结束后6个月，随访率100%。

1.4 统计学方法

所有数据均经SPSS13.0统计软件处理，组间比较采用χ2检验，P＜0.05时认为结果有显著性差异。

2 结 果

所有患者中出现急性放射性肺炎共81例，大多在4个月内发生，2～3个月为高峰期，其中≥2级急性放射性肺炎共40例。所有急性放射性肺炎经治疗均有好转，未出现死亡病例。非合并COPD组84例患者中急性放射性肺炎发生0级38例，1级24例，2级16例，3级5例，Ⅳ级1例。全组患者≥2级急性放射性肺炎的发生率为26.2%。合并COPD组58例患者中急性放射性肺炎发生0级23例，1级17例，2级13例，3级4例，Ⅳ级1例。全组患者≥2级急性放射性肺炎的发生率为31.0%，与非合并COPD组比较无统计学差异。双肺V20和≥2级急性放射性肺炎发生情况见表1。双肺平均剂量（MLD）和≥2级急性放射性肺炎发生情况见表2。

3 讨 论

有研究表明COPD可能是肺癌发生的独立危险因子[3]。美国国立癌症研究所Purdue等的一项研究显示[4]，无论是阻塞性还是限制性肺通气功能障，都可增加肺癌发病危险。因此，合并COPD的肺癌患者不在少数。在本研究中入组的142例患者，58例患者合并COPD，占40.8%。

放射性肺炎是肺癌患者放疗的重大限制因素。随着肿瘤放射剂量的提高，肿瘤局部控制率也得到提高。但提高放射剂量的同时放射性肺损伤的发生几率也随之升高，放射性肺炎的发生既影响治疗效果，又影响生存质量，甚至危及生命，而目前研究表明，合并有慢性支气管炎、肺气肿等慢性阻塞性肺疾病的肺癌患者放射性肺炎的发生率明显高于肺部无基础疾病者[5]，因此寻找客观参数准确地预测这部分患者放射性肺炎的发生机率尤为必要。近年来研究结果提示，诸如V20、V30和肺平均剂量等DVH参数和放射性肺损伤的严重程度相关[6,7]。本研究以目前放疗危及器官限定标准为依据，通过比较相同DVH参数下合并COPD肺癌患者与非合并COPD肺癌患者放射性肺炎发生率的不同，以期得出合并COPD肺癌放疗DVH参数合理的限定标准。

表1 V20与≥2级急性放射性肺炎发生率的关系

表2 MLD与≥2级急性放射性肺炎发生率的关系

本研究中发现，在V20≤25%或MLD≤1500cGy时，合并COPD患者放射性肺炎发生率与非合并COPD患者发生率比较无显著统计学差异。而在V20＞25%或MLD＞1500cGy时，合并COPD患者放射性肺炎发生率较非合并COPD患者发生率明显升高，且均有显著统计学意义。因此，本研究认为，我们在临床工作中对于合并COPD的肺癌患者在评价治疗计划时需更加严格，V20和MLD应尽量分别控制在≤25%和≤1500cGy，同时应根据患者情况，比如化疗、肺叶切除等其他因素做相应调整。目前有观点认为肺癌放射靶区的范围，仅包括肉眼可见病灶周边约1～2cm，不考虑或少考虑亚临床区的预防性照射，即累及野放疗和选择性淋巴结照射（elective nodal irradiation，ENI）[8,9]，从而可以减少正常肺组织的照射体积，将V20、MLD等参数控制在更低水平，减少放射性肺炎的发生率。另外，临床治疗中要密切观察，及时发现、处理放射性肺炎症状，避免升至3～4级。

本研究中部分患者采用了同步放化疗的治疗方案，未将化疗列为影响因素。目前文献对合并化疗是否增加放射性肺炎的发生率意见不一[5,10]。因本研究中同步放化疗患者的例数较少，化疗方案中药物的剂量相对文献报道的剂量偏低，故未将其影响考虑在内，认为还是放射损伤所起的作用占主导地位。

综上所述，调强适形放疗DVH参数与放射性肺炎的发生率重要相关。通过更严格的控制，合并COPD的肺癌患者放射性肺炎的发生率可得到降低。

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