硫酸镁治疗高血压脑出血破入脑室的疗效观察

邓宇平 李 梅 罗伟良

（惠州市中心人民医院神经内科，广东 惠州 516001）

高血压脑出血破入脑室是神经科常见的急重症疾病。目前常规的治疗方法是脱水降颅内压、对症支持、防治并发症处理，对于CT检查脑室出血量大的患者给予行侧脑室外引流然后间断腰穿脑脊液置换。近十多年来许多的实验和临床研究证实Mg2+有拮抗脑血管痉挛及神经保护作用，为此我们在常规治疗基础上加用硫酸镁对该类患者进行治疗，效果尚满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年3月至2011年2月高血压脑出血破入脑室系统的患者64例，所有病例均经头颅CT检查确证为脑室出血，将符合入选标准的病例随机分为实验组33例及对照组31例。其中，实验组男性18例，女性15例；年龄37.0～65.0岁，平均（47.3±1.3）岁；入院初始格拉斯哥评分3～8分13例，9～13分20例；单侧侧脑室积血9例，双侧侧脑室积血21例，全脑室系统积血3例。对照组男性19例，女12例；年龄38.0～64.0岁，平均（46.6±1.5）岁；入院初始格拉斯哥评分3～8分10例，9～13分21例；单侧侧脑室积血11例，双侧侧脑室积血18例，全脑室系统积血2例；两组病例年龄（t=1.324，P=0.625＞0.05）、性别（χ2=0.259，P=0.611＞0.05）、入院初始格拉斯哥评分（χ2=0.277，P=0.599＞0.05）及脑室积血程度（χ2=0.774，P=0.679＞0.05）之构成差异无统计学意义，两组患者行侧脑室外引流和腰穿脑脊液置换术的例数无统计学差异。

1.2 方法

①纳入标准：既往有高血压病史；CT检查确诊为脑室出血；发病48h内入院；年龄＞18岁和＜80岁；无昏迷；血压≥120/70mmHg或平均动脉压≥70mmHg；无心动过缓；肾功能正常。②排除标准：妊娠；严重的呼吸系统疾病。

1.3 治疗方法

①两组患者均给予脱水降颅内压、维持水电解质平衡、营养支持、预防应激性溃疡、对症和防治并发症处理；对于CT检查脑室出血量大特别是第三、四脑室形成血肿铸型者，给予行侧脑室外引流然后间断腰穿脑脊液置换，并经侧脑室外引流装置注入5000～10000单位尿激酶行局部血块溶解治疗。②实验组在以上常规治疗的基础上，给予25%硫酸镁10mL加入5%GS 500mL静脉滴注，1次/d，15d为1个疗程。对照组仅常规治疗而不给予硫酸镁治疗。

1.4 病情及预后评估

以日常生活活动能力（ADL）评分中Barthel评分及Modified Rankin Scale作为预后评估标准。并进行组内不同时期比较和组间相应时期比较。

1.5 统计方法

分类资料采用卡方检验进行统计分析，计数资料采用t-检验进行统计分析，统计分析软件为SPSS11.5。

2 结 果

纳入60人1个月随访（实验组死亡1人，对照组死亡3人），58人3个月随访（实验组及对照组各失访1人）。分别于治疗30d后及90d后对治疗组和对照组ADL评分，其中对治疗30d后两组患者采用Barthel评分，并对治疗30d后及90d后两组患者采用Rankin量表。

2.1 30d后随诊实验组平均Barthel评分为（80.4±11.3），对照组平均Barthel评分为（70.2±10.6），两组患者平均Barthel评分差异具有统计学意义（t=1.243，P=0.043＜0.05），实验组在Barthel评分改善方面优于对照组（表1）。

表1 两组患者治疗随访1个月后平均Barthel评分

2.2 30d后随诊实验组平均Rankin评分为（3.0±1.3），对照组平均Rankin评分为（3.6±1.2）；90d后随诊实验组平均Rankin评分为（2.0±1.1），对照组平均Rankin评分为（3.1±1.2）；两组患者平均Rankin评分差异具有统计学意义（t=1.243，P=0.041＜0.05），实验组在Rankin评分改善方面优于对照组（表2）。

表2 两组患者治疗随访1、3个月后平均Rankin评分

3 讨 论

脑室出血分为原发性和继发性，继发性脑室出血是指脑室周围组织出血破入脑室系统。绝大多数脑室出血为继发性，多为高血压脑出血所致。具有起病急、进展快、致残、致死率高的特点，有临床报告严重的脑室出血其病死率可达60%～90%[1]。目前临床上常用的治疗方法是给予20%的甘露醇脱水降颅内压、支持和对症治疗、防治并发症，对于CT检查脑室出血量大特别是第三、四脑室形成血肿铸型者，给予行侧脑室外引流然后间断腰穿脑脊液置换，并经侧脑室外引流装置注入5000～10000单位尿激酶行局部血块溶解治疗[2,3]。镁剂用于临床已有近百年历史，药理学和临床的研究表明Mg2+是人体内重要的阳离子，参与多种重要酶的生化反应过程，从而维持神经细胞的氧化磷酸化，促进蛋白质和磷脂的合成进而保护细胞膜结构和功能完整，维护神经细胞能量代谢起重要作用；Mg2+对N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体有非竞争性拮抗作用，抑制NMDA介导的神经细胞Ca2+内流，降低神经细胞内Ca2+负荷，有助于防止脑水肿; 同时减少突出前释放兴奋性氨基酸谷氨酸，亦起到脑保护作用[4]。因此，近几年国内外把硫酸镁用于治疗脑出血，表明是有效的[4-6]，但尚未见用硫酸镁治疗高血压脑出血破入脑室的临床研究报告。为此，我们对高血压脑出血破入脑室患者随机分为常规治疗组及在常规治疗基础上加硫酸镁静脉点滴治疗，以观察硫酸镁的疗效。

应用硫酸镁治疗高血压脑出血破入脑室的另一个理由Mg2+是天然的Ca2+拮抗剂，能有效防治高血压脑出血破入脑室后Ca2+导致的脑血管痉挛。Dai等人[7]对脑室出血犬模型的病例生理进行研究，观察到在脑室出血病程中三脑室、导水管及四脑室室周神经元可发生缺血性改变，并认为该改变可能与局部血管痉挛相关。有临床研究证实，脑室出血与脑血管痉挛有着密切关系，脑室出血，尤其是双侧脑室积血的患者，出现脑血管痉挛致迟发性缺血事件发生的风险将大大增加，脑血管痉挛致局部脑组织缺血甚至梗死则增加患者的致残和致死率[8]。我们认为脑室出血是继发性蛛网膜下腔出血，象动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血（SAH）一样，必然导致脑血管痉挛。

1925 年硫酸镁成功用于治疗子痫，后研究发现子痫患者有脑血管痉挛。受此启发，1991年Ram等[9]研究表明硫酸镁可逆转实验动物SAH后脑血管痉挛，并指出尽管许多病理因素导致SAH后脑血管痉挛，但最后的共同途径Ca2+起作用，由于Mg2+与Ca2+的拮抗作用，发挥了逆转脑血管痉挛的作用。1996年，我们把硫酸镁用于治疗SAH，取得满意疗效[10]。近年来，国内外许多学者尤其是2005年国际多中心的研究肯定了硫酸镁治疗SAH的疗效[11]。由于硫酸镁以上的作用机制、许多动物实验及临床观察肯定了硫酸镁对神经细胞的保护作用，国内外学者也探索了急性脑卒中静脉注射硫酸镁的最佳剂量，认为快速提高血镁至双倍生理浓度而后给予维持量有最佳的作用[12,13]。但该方法临床应用较繁琐，且有些患者不能耐受。国内学者研究观察对于脑出血急性期患者给予25%硫酸镁10～20mL稀释后静脉滴注7～15d均有疗效[14,15]。因此，本观察患者给予25%硫酸镁10mL加入5%GS 500mL静脉滴注，1次/d，15d为1个疗程。

本临床观察表明硫酸镁治疗高血压脑出血破入脑室是有效的，在治疗后30d和90d，两组的Barthel评分均表明实验组与对照组有明显的差异，且明显优于对照组。说明硫酸镁具有可靠的神经细胞保护作用，对脑出血所产生的病理生理过程有遏制和逆转作用能促进神经功能尽早康复、降低伤残程度、提高生活质量，且副作用小、应用方便、价格低廉。但对于硫酸镁的剂量、疗程、临床应用前后患者是否要给予经颅多谱勒观察颅内血流动力学变化等，值得进一步探索。

[1]Hua Y,Xi G,Keep RF,et al.Complement activation in the brain after experimental intracerebral hemorrhage[J].Neurosurg,2000,92(6)：1016-1022.

[2]Gerard E,Frontera JA,Wright CB.Vasospasm and cerebral infarction following isolated intraventricular hemorrhage[J].Neurocrit Care,2007,7(3)：257-259.

[3]Dai J,Li S,Li X,et al.The mechanism of pathological changes of intraventricular hemorrhage in dogs[J].Neurol India,2009,57(5)：567-577.

[4]Claassen J,Bernardini GL.Effect of Cisternal and Ventricular Blood on Risk of Delayed Cerebral Ischemia After Subarachnoid Hemorrhage： The Fisher Scale Revisited[J].Stroke,2001,32(9)：2012-2020.

[5]Qureshi AI,Sung GY,Razumovsky AY,et al.Early identification of patients at risk for symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Crit Care Med,2000,28(4)：984-990.

[6]Hijdra A,van Gijn J,Nagelkerke NJ,et al.Prediction of delayed cerebral ischemia,rebleeding,and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,1988,19(10)：1250 -1256.

[7]Chan MT,Boel R,Ng SC,et a1.Magnesium sulfate for brain protection during temporary cerebral artery occlusion[J].Acta Neureehir Suppl,2005,95：107-111.

[8]Muir KW,Lees KR,Ford I,et a1.Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke(IMAGES)Study Investigators.Magnesium for acute stroke (Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke trial)：randomised controlled trial[J].Lancet,2004,363(9407)：439-445.

[9]罗伟良,邱淑莲,马卫东.硫酸镁防治蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛的疗效观察[J].临床神经病学杂志,1996,9(4)：244-245.

[10]Ram Z, Sadeh M,Shacked I,et al.Magnesium sulfate reverses experimental delayed cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage in rats[J].Stroke,1991,22(7)：922-927.

[11]Walter M,Van den Bergh,on behalf of the MASH Study Group.Magnesium sulfate in aneurismal subarachnoid hemorrhage： a randomized controlled trial[J].Stroke,2005,36(5)：1011-1015.

[12]Muir KW,Lees KR.Dose optimization of intravenous magnesium sulfate after acute stroke[J].Stroke,1998,29(5)：918-923.

[13]贺建华,马毳,张茁,等.静脉注射硫酸镁治疗急性脑卒中的剂量选择[J].脑与神经疾病杂志,2001,9(6)：345-347.

[14]贾卓鹏.镁在高血压脑出血急性期应用的临床研究[J].实用医技杂志,2006,13(24)：4389-4390.

[15]武媫,章柏松.ET和NO在脑出血中变化以及硫酸镁的干预作用[J].中国血液流变学杂志,2004,4(1)：32-36.