综合治疗老年人逆行性牙髓炎的疗效观察

杨建玲 王伟建 张素丽

逆行性牙髓炎是牙周途径引起的牙髓病变，临床上既有牙周炎的表现，又有牙髓炎的症状，治疗棘手，效果欠佳[1]。由于越来越多的老年人意识到保存患牙的重要性，因此要求医生进行保守治疗而拒绝拔牙。近年来，笔者以探索和提高逆行性牙髓炎的疗效为目的，对56例逆行性牙髓炎患者进行综合分析研究，并于治疗后6个月，12个月、24个月完成随访观察，结果现报道如下。

1. 资料和方法

1.1 一般资料 本组资料为2007年3月—2010年3月到濮阳市中医医院口腔科就诊的逆行性牙髓炎患者56例共计74颗患牙，其中男性34例46颗牙，女性22例28颗牙，年龄60-78岁，病变部位前牙14颗，前磨牙25颗，磨牙35颗。

1.2 诊断标准 患牙牙体完整、无龋齿、楔状缺损及隐裂，牙龈红肿、退缩、探诊出血，牙周袋深度5mm-8mm，磨牙常伴有根分叉病变，X线片示牙周膜间隙增宽，根尖周暗影，牙槽骨呈水平型或垂直型吸收，患牙Ⅰ-Ⅱ度松动，Ⅱ度多见。

1.3 治疗方法

1.3.1 根管治疗 常规根管治疗，局麻下开髓、拔髓，测量根管工作长度，机用镍钛器械预备根管，1%次氯酸钠冲洗，吹干，封氢氧化钙，一周复诊，冷牙胶侧压充填根管，磷酸锌垫底，树脂或银汞充填。

1.3.2 牙周治疗 在根管治疗的同时，对患牙进行龈上洁治，龈下刮治及根面平整，根据咬合关系进行调牙合，牙周袋内注入1%盐酸米诺环素软膏，每周一次，共四次。经以上治疗后牙周炎症仍较重者，可行牙周翻瓣术。

1.3.3 维护期治疗 对所有逆行性牙髓炎患者综合治疗后，加强口腔卫生宣教，并指导患者正确刷牙和使用牙线，使患者参与牙周的治疗与护理，定期复查，及时发现问题并给予相应治疗。

1.4 疗效标准 有效：临床无症状，叩痛肿胀消失，松动度减轻，牙周袋变浅，咀嚼功能良好，X线片复查牙周病损区骨密度增加，尖周阴影缩小或消失。无效：临床症状无改善或加重，咀嚼无力或疼痛，牙齿松动无改善，X线复查牙槽骨吸收加剧，根尖阴影扩大。

2. 结果

根据患者治疗后的主观症状，牙周袋深度，牙齿松动度和X线片表现，疗效评价通过在综合治疗后6个月，12个月，24个月进行随访观察，结果见附表。

附表 56例(74颗牙)逆行性牙髓炎的治疗效果

3. 讨论

逆行性牙髓炎的感染来源于深牙周袋内的细菌及毒素，其进入牙髓腔有四种途径：根尖孔，侧支根管，牙本质小管，牙齿通透性，其中大多数感染主要通过根尖孔途径[2]。牙周牙髓联合病变的细菌学研究表明，牙周袋内和感染的牙髓内部存在以厌氧菌为主的混合感染[3], 二者的感染和病变相互影响和扩散，导致联合病变的发生。因慢性牙周病无明显疼痛症状，早期并不能引起老年患者的重视，一旦出现牙髓症状，患牙牙周破坏的较重，常有深达根尖区的牙周袋，牙槽骨有不同程度的吸收，患牙多有松动，治疗难度较大。能否保存患牙主要取决于牙周病变的程度和牙周治疗的预后[4]。近年来，采用综合措施治疗逆行性牙髓炎，取得了明显的效果[5]。

中老年人随着年龄的增加，口腔组织会发生一系列的增龄性改变，表现为髓腔狭窄变小，根管钙化变细，牙髓细胞成分减少，牙齿修复能力下降[6]等，这些变化对根管治疗造成了一定的难度。在根管预备中，对于根管细窄或钙化不通的根管除常规的机械预备法外，还需结合化学药物(17%EDTA)预备根管，使其通畅且预备时主尖锉不宜过大，加压充填时力度适宜，以免发生根折。彻底的根管治疗，可防止牙髓病通过侧支根管影响牙周组织，使原有牙周组织炎症加重。而系统的牙周治疗是保存患牙的关键。牙结石是钙化的牙菌斑,而牙菌斑是形成牙周病的始动因子，对于牙结石尤其龈下牙石较多的患者，必须进行龈上、龈下牙石的彻底洁治与刮治。对于超过5cm以上的深牙周袋，器械难以达到，可在牙周袋深部使用2%米诺环素软膏，通过缓慢释放药物有效成分，并且在较长时间内能保持局部较高浓度。因米诺环素软膏能抑制胶原酶活性，在牙周刮治和根面平整术后辅助治疗牙周炎，其临床疗效优于单独使用洁治和根面平整[7]。临床常根据咬合关系检查进行调牙合，排除咬牙合高点及功能性干扰，经调牙合后复诊的患牙，咀嚼疼和咀嚼无力有明显改善。牙周基础治疗后深牙周袋改善不佳且炎症未消退者，可考虑牙周翻瓣术，以利于牙面和根面的清洁，控制疾病的发展。

本研究通过56例74颗逆行性牙髓炎综合治疗6个月，12个月，24个月的疗效观察，结论如下：逆行性牙髓炎经彻底的根管治疗和完善的牙周治疗，可获得较好的临床疗效，但随着观察时间的延长，疗效有所下降，其主要原因与患牙的牙周病变程度、牙周治疗是否彻底、根管治疗是否完善、患者的自我口腔卫生维护等因素密切相关。无效的病例中，一部分是因老年人根管细小，操作难度大，尤其是磨牙，去髓及充填不易到位；另一部分维护是因牙周治疗不彻底或过于保守，遗留的细菌可再定植于牙面并形成新的牙菌斑，出现病情的反复[8]。对于牙周组织破坏严重，患牙松动度Ⅱ度以上，即使完成根管治疗，牙周组织也难以恢复，预后较差，应不予保留。牙菌斑的形成是一持续过程，多数患者难以持之以恒地使用保洁工具，自我口腔卫生维护不到位，导致复发。为提高疗效，除要进行彻底的根管治疗和完善的牙周治疗外，还要注重牙周的维护治疗，加强老年患者口腔卫生宣教，提高患者自我控制菌斑的能力，并复查复治进行必要的维护治疗。

[1]张举之.口腔内科学[M].北京：人民卫生出版社，1995：202-212

[2]薛友清，赵虎.牙周牙髓病牙周袋内与髓腔细菌先关性研究[J].实用口腔医学杂志，1991,7(4)：232-234

[3]李德懿.牙周病微生物学[M].天津：科技翻译出版公司，1994：144-145

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[6]王晓仪，朱亚琴.现代根管治疗学[M].北京：人民卫生出版社,2006：74-80

[7]杨建玲，李红.2%盐酸米诺环素软膏辅助治疗慢性牙周炎[J].口腔材料器械杂志，2005,14(3)：161-162

[8]曹采方.牙周病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：139-140