拔牙窝位点保存的初步临床观察

余 兰 吕亚林 丁 芳 宣 玮

牙齿丧失后牙槽骨所受到的正常生理性刺激随之丧失，拔牙窝愈合过程中剩余牙槽嵴将发生不可逆的吸收，导致牙槽嵴的高度和宽度降低，继发龈乳头退缩，直接影响种植修复。在拔牙同期行拔牙窝植骨位点保存技术，干预拔牙窝愈合，防止骨组织丢失，为以后的种植创造有利条件，可避免植骨或采取创伤小的植骨技术[1]。

我们在拔牙同期行拔牙窝植入Bio－oss Collagen位点保存，4-6个月骨愈合后再行延期种植手术获得了初步满意效果，现总结报道如下。

1. 材料与方法

1.1 研究对象 选择2010年1月至2011年12月期间，在北京安贞医院口腔医疗中心就诊的14例要求拔牙后种植修复的患者，共计14颗种植体，男性8例，女性6例，年龄60-75岁。全部患者均签署知情同意书，术前行全身检查，排除糖尿病、骨质疏松等手术禁忌证。14颗牙均为无法保留的残根及患牙，患牙无严重的急性牙周病和根尖周炎。其中牙周病3例(磨牙根分叉病变，局部牙槽骨吸收)，根管治疗失败6例，修复体失败及根折5例。术前常规口腔检查；局部牙龈组织、骨高度、宽度评估，研究模型及模板制作。

1.2 材料与设备 采用Bio－oss Collagen，Bio-guide 膜 (GeistlichPharmaAG,Switzerland)。种植体(Xive plus，FRIADENT公司，德国),上述种植体均为SLA(Sandblasted and Acid-Etched)(喷砂酸蚀)表面的螺纹种植体。

1.3 手术方法

1.3.1 拔牙 术前1周洁治，0.2%洗必泰含漱液含漱。碧兰麻(阿替卡因4%，肾上腺素1/100000)行局部浸润麻醉或阻滞麻醉。均采用微创拔牙器械，切断牙周膜，挤压牙槽骨，轻柔拔除牙根，避免颊舌向的摇动，防止牙槽窝的扩大，尽量保护颊侧牙槽骨壁的完整性。多根牙分根后分别拔除。患牙拔除后，仔细清理牙槽窝残存牙碎片和肉芽组织，生理盐水冲洗后，检查牙槽窝骨壁的完整性。若骨壁完整，去净肉芽组织,至牙槽窝内出血成新鲜骨创面，Bio－oss Collagen直接填满拔牙窝，植入高度略突出于牙槽嵴顶。拔牙创口仅进行轻微拉拢减张缝合。若牙槽窝骨壁有缺损，附加切口翻瓣，植入Bio-guide膜隔离，然后Bio-oss Collagen填塞拔牙窝，拔牙创口进行轻微拉拢减张缝合。

1.3.2 种植手术 4-6个月后，拔牙窝植骨区软组织饱满，龈高度和宽度满足了修复的需要， X线片检查植骨区骨愈合良好，骨密度增加，行种植手术。术前1周洁治，含漱液含漱。碧兰麻(阿替卡因4%，肾上腺素1/100000)行局部浸润麻醉或阻滞麻醉。10例采用微创法在牙槽嵴顶环形钻切龈(颊侧附着龈宽度≥2mm)，去除环形黏骨膜瓣，4例牙槽嵴顶切开翻瓣。球钻定位，用直径为2 mm先锋钻确定植入方向，选择不同直径(2mm、3mm、3.8mm、4.5mm)的扩孔钻(FRIADENT公司，德国)，依次逐步扩大种植窝洞，抗生素(利复星0.1g)冲洗，植入种植体，种植体的就位扭矩为30-35 Ncm(ELCOMED SA-200C种植机)，获得良好的初期稳定性。安装牙龈成形基台。3-6个月后贵金属烤瓷冠桥修复。

1.4 术后医嘱 术后禁烟酒，注意口腔卫生，复方氯己定(20ml,qid)漱口，阿奇霉素(0.5g,qd)5d，甲硝唑(1.0g，qd)5d，泰诺林(0.85prn)。嘱患者5d内进软质食物，5d后正常进食。

1.5 观察方法

(1)临床检查 拔牙术后即刻，1、2周、1、3个月复查拔牙窝愈合情况。种植术后1周、1、3、6、12个月复诊，以后每隔6个月复诊，检查种植体有无松动。评估种植体周牙龈健康状况，有无种植体周围炎，观察指标包括：探针出血指数(SulculusBleeding Index，POB)及龈沟深度。检查咬合情况及修复体是否完好。

(2)X线检查 拔牙术前、术后即刻、1、3个月，观察拔牙窝愈合情况。种植术后1、3、6、12个月,以后每隔6个月复诊拍摄曲面断层X线片及牙片观察，了解种植体骨结合、种植体颈部边缘骨高度变化。

2. 结果

14例患者拔牙后牙槽窝植入人工骨Bio－oss Collagen，牙槽骨的高度和宽度保持，全部拔牙窝均愈合良好，无并发症。拔牙后1周时,软组织无水肿等炎症表现,创口收缩,可吸收缝线已部分脱落。1个月复诊时,拔牙创均已关闭牙龈粉红坚实。术后4-6个月临床检查发现植骨区牙槽骨丰满，外形圆滑结实。全景片和牙片检查，见牙槽骨密度较高。14例患者的14颗种植体顺利植入。牙种植手术损伤小，术后术区肿胀少。全部14个牙种植体行牙冠修复后均正常行使咀嚼功能。

典型病例 患者，女性，61慢性肉芽肿，要求拔牙后种植修复(图1—图9)。

图1 术前

图2 术中见肉芽肿

图3 植入骨胶原

图4 缝合

图5 术后1个月

图6 术后6个月

图7 术前

图8 术后6个月

图9 种植术后

3.讨论

拔牙后的牙槽嵴存在一个不可逆、进行性的吸收过程。牙槽窝的愈合过程表现为牙槽窝内新骨的形成和外部牙槽嵴高度和宽度的丧失。拔牙后种植前的位点保存，是为了预防及减少牙槽嵴的废用性萎缩和吸收，使牙槽嵴骨量的高度、宽度及密度满足后期种植的需要。口腔临床中，常遇到拔除无保留价值的牙齿，拔牙后导致的牙槽骨吸收是骨量不足的一个常见原因。骨壁高度降低增大了以后种植体植入时骨缺损出现的可能性，还有可能引起龈乳头退缩，损害修复后的美学效果。如果能维持原有的牙槽突高度，宽度和软组织包括龈缘位置和龈乳头高度,就可以得到较为满意的修复效果。因此，在出现骨吸收前即同期采用拔牙窝保存技术是比较理想的阻断和减少骨吸收的方法[2-3]。

微创拔牙是牙槽骨保存术的基础[4]。牙齿拔除后，拔牙窝内新生骨一般无法达到原牙槽嵴的水平，尤其唇颊侧骨板[5]，造成种植体植入时骨量不足。拔牙时应避免用锤敲击、劈裂，通过微创手段保存牙槽骨，减少周围软硬组织的损失。可采用微创拔牙器械，微创拔牙刀薄而锋利，切断牙周膜，挤压牙槽骨，轻柔拔除牙根，避免颊舌向的摇动，防止牙槽窝的扩大，避免损伤邻面牙槽嵴和拔牙窝唇颊侧骨壁，尽量保护颊侧牙槽骨壁的完整性。避免分离粘骨膜，以保护该位点的血液循环和天然软组织的解剖学形态和结构。仔细处理拔牙窝，去除拔牙窝内病理性软组织和硬组织，并用双氧水和生理盐水交替冲洗，至牙槽窝内出血成新鲜骨创面。用探针检查牙槽窝骨壁的完整性。本研究中牙槽窝骨壁完整9例，Bio－ossCollagen直接填塞拔牙窝，植入高度略突出于牙槽嵴顶。拔牙创口仅进行轻微拉拢减张缝合。牙槽窝单侧骨壁有骨缺损5例，颊侧附加切口翻瓣，使用Bio-guide膜隔离，再植入Bio－oss Collagen填塞拔牙窝，拔牙创口进行轻微拉拢减张缝合。

拔牙后即刻在拔牙窝植入人工骨材料，不仅保持牙槽骨的体积和外形，且材料本身要能被新生骨完全代替。目前认为生物骨替代材料的选择标准：生物学安全性；骨诱导性和骨引导性；材料可以被新骨完全替代；材料能引导血管长入[6-7]。本研究应用的Bio－oss Collagen具有良好的生物组织相容性，能促进新骨再生，起到占位和支架作用，在其引导下形成新骨，是较理想的植骨材料。Bio－ossCollagen为90%的Bio-Oss颗粒和10%的胶原基质混合而成的，Bio－oss Collagen对于拔牙窝嵴顶处牙龈上皮的爬行覆盖具有促进作用。动物试验研究证实[8-10]，牙齿拔牙后牙槽窝内植入Bio－oss Collagen胶原骨可促进新骨形成及有效维持牙槽突的外形。

王健等[11]用Bio-Oss骨粉填塞牙槽窝并在上方覆盖Bio－oss Collagen，结果证明：这种方法不仅能有效地减轻牙槽骨吸收的程度，而且能促进牙龈上皮的爬行覆盖。Ackermann KL.[12]将Biooss Collagen直接填塞拔牙窝，所有拔牙创口都予以开放，或仅进行轻微拉拢缝合。本研究在拔牙后将Bio－oss Collagen直接填塞拔牙窝，所有拔牙创口都仅进行轻微拉拢减张缝合。实验结果表明：这种方法也能有效地保留牙槽嵴的骨量和相应软组织量，避免了关闭拔牙创口导致的角化龈丧失，方法简单，值得在临床推广。

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