血液灌流联合连续静脉-静脉血液滤过治疗急性重症有机磷农药中毒患者的疗效和护理

徐明霞，翟小丽

（九江市第一人民医院肾科，九江 332000）

血液灌流（HP）是将患者的血液引出体外并通过灌流器利用吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物达到解毒的目的［1］。连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）是利用超滤作用清除体内过多的水分，以对流和吸附的原理，清除体内大、中、小分子物质，能维护体内内环境稳定，血液动力学影响小，不良反应少［2］。急性重症有机磷农药中毒患者具有发病急，变化快并迅速加重且容易反跳等特点，尽快尽早清除体内毒物是不二选择。HP联合CVVH能有效清除体内毒物并能预防毒物血药浓度反跳，能明显改善患者的预后［3］。现将九江市第一人民医院2009年6月至2012年3月收治的53例急性重症有机磷农药中毒患者治疗情况和护理措施总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年6月至2012年3月将本院收治的53例急性重症有机磷农药中毒患者分为治疗组34例和对照组19例，治疗组行HP联合CVVH治疗，其中男 16例，女 18例，年龄 21～65岁，平均（36.3±1.4）岁。对照组是同期收治的非医疗原因未能行HP联合CVVH治疗的患者，其中男8例，女11例，年龄20～63岁，平均年龄（33.8±1.9）岁。2组一般情况经统计学处理差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有病例均符合急性重症有机磷农药中毒的诊断标准［4］。

1.2 方法

1）2组患者均常规给予彻底洗胃、导泻、阿托品和解磷定等原本综合治疗。2）治疗组在此基础上行HP联合CVVH治疗。建立静脉血管道路，多采用股静脉留置单针双腔静脉导管置管，使用德国金宝公司Prisma plex CRRT机器，软件版4.00，血液灌流为ADORBA 150 C吸附器及专用管路。血液滤过器为M100 set滤器及CVVH专用管路。先行血液灌流，用15 mg·500 mL-1肝素盐水预充。总量2500 mL，流速 100 mL·min-1，然后用 100 mg·500 mL-1浓肝素盐水密闭循环20 min，最后用生理盐水500 mL冲洗掉浓肝素盐水后进行血液灌流治疗，灌流时间为2～2.5 h，流量为 100～200 mL·min-1，灌流结束后卸下灌流装置，继续进行CVVH治疗，治疗时间为8～96 h，CVVH置换液采用南京军区总医院的置换配方。置换液补充途径采用前置换，血流量为200～400 mL·min-1置换液流量1500～3000 mL·h-1，体外循环管路和滤器以100 mg·500 mL-1肝素盐水预充并循环系统30 min，继以生理盐水2000 mL冲尽管路内肝素液，防止含肝素的预充液进入患者体内。根据患者凝血功能状态采用低分子肝素抗凝或无肝素血液滤过，一般用生理盐水150～250 mL冲洗滤器与管路1次·30～60 min-1，以保证CVVH治疗顺利进行。

1.3 观察指标

观察2组患者的昏迷持续时间，平均住院时间、治愈和死亡人数及急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）。

1.4 统计学方法

2 结果

2组急性重症有机磷农药中毒患者在观察昏迷持续时间，平均住院时间、治愈率、死亡率经统计学处理差异有统计学意义，治疗组效果较好。见表1。

表1 2组急性重症有机磷农药中毒患者疗效比较

治疗组在治疗后24、48 h APACHEⅡ与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01），而对照组差异无统计学意义（P＞0.01）。 见表 2。

表2 2组急性重症有机磷农药中毒患者APACHEⅡ变化

3 护理

严密观察患者神志变化、瞳孔变化。采用心电监护监测患者各项生命体征的变化，准确测量尿量并记录，保持呼吸道通畅。如上机前血压低可予补充血容量，从而降低上机时体外循环对患者的影响。由于重症有机磷农药患者常存在血压低，电解质紊乱，严重酸中毒，心律失常等常易并发急性左心衰。如抢救不及时或处理不当会危及生命，应及时予以对症处理。如纠正缺氧、酸中毒、心律失常等，常能预防左心衰和低血压的发生。

治疗前准备工作非常重要，妥善安置好床边血滤机，检查机器表面清洁，保证管路安装部位清洁无污染，护士应熟练掌握机器操作规程，确保管路安装正确。维持灌流器和过滤器的有效性。治疗过程中要保证机器的正常运转，防止灌流器及血滤器凝血，严密观察纤维颜色有无变深，静脉壶的颜色有无变深、发硬、滤网有无凝血块，如发现灌流器和血滤器凝血及血滤器纤维颜色有一半以上变深，应马上回血，更换灌流器和血滤器继续治疗。血滤器一般使用12～24 h更换一个。本组患者未出现灌流器凝血现象，合理使用抗凝剂是确保血液滤过正常运转的保证。本组患者采用低分子肝素作抗凝剂，并且密切监测凝血功能变化，出现6例患者APTT时间延长大于20%，而采用无肝素治疗，效果较好。密切观察动脉压、静脉压跨膜压的变化。动脉压力报警，提示动脉导管受压、打结，管路夹住或患者体位改变，应立即做出相应的处理。动脉压力低报警提示动脉导管紧贴血管壁，导管与管路分离或患者处于低血容量状态，可调整导管位置或动静脉管路互换，连接管路和导管，补充血容量等处理。跨膜压报警提示血滤器凝血管路打结或夹子未松开，血流速度与起滤液体不平衡，滤器出液端堵塞，应定期生理盐水预冲管或更换滤器，理顺管路或松开夹子，调整血流及过滤速度平衡，治疗过程中还应注意观察患者有无并发症发生。如出现寒战、发热、胸闷等提示滤器或吸附剂生物相容性差或致热源反应，可静脉注射地塞米松5～10 mg，一般不需中断治疗。本组有5例出现上述症状，经处理后好转。

有机磷农药中毒患者经过血液灌流后，可以很快降低外围循环内的毒物水平，患者临床症状与体征得到缓解，表2结果得到证实，但治疗结束经数小时或次日外围组织中的毒物有可能再次释放入血，导致反跳现象，本组出现3例，可以再次进行血液灌流治疗，经处理后好转。HP联合CVVH治疗应注意预防感染，治疗中冲洗和采集标本及治疗后封管，一定要对管口进行彻底消毒［5］。 每次行HP、CVVH治疗前后均要更换股静脉置管敷贴，并观察置管口有无出血及渗血，体外循环的连接及更换置换液也必须无菌操作。

同时要做好家属及患者（意识清楚后）的心理辅导工作，应向他们说明治疗的目的及必要性，以取得合作。使用简单易懂的语言介绍整个治疗过程，说明其安全可靠性和有效性，以消除患者的紧张情绪，增强患者信心和勇气，整个治疗过程中护理人员应做到有条不紊，操作娴熟，有序而稳妥，保持环境安全舒适，温度适宜，以缓解患者的恐惧心理。

急性重症有机磷农药中毒发病急，病情重，其发病机制是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续刺激，导致先兴奋后衰弱的一系列的毒蕈碱样，烟碱样和中枢神经系统症状，造成多器官功能的损害，尽早HP可以大量清除体内有机磷农药毒物，CVVH可以清除体内过多水分，内毒素，炎症介质，细胞因子等有害物质，从而达到净化血液的目的［6］。HP联合CVVH应用过程中对护理人员要求较高，熟练的血液净化技术操作技能，全程严密的监测护理，预防并发症的发生，是抢救治疗急性重症有机磷农药中毒成功的关键。

［1］王质刚.血液净化化学［M］.2版.北京:科学出版社，2005:346.

［2］李勇忠，符政远，彭吉军，等.血浆置换联合血液滤过治疗重症肝炎肝性脑病临床观察［J］.中国血液净化，2003，2（11）:613-615.

［3］季大星，龚德华，徐斌，等.序贯性血液净化治疗热处理重度毒鼠强中毒的研究［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12（2）:106-111.

［4］陈淑珠.实用内科学［M］.12版，北京:人民卫生出版社，2005:800-802.

［5］王质刚.中心静脉导管在血液净化中应用［J］.透析病与肾脏移植杂志，2002，11（4）:350.

［6］谢红梅，季大星，龚德华，等.应用CVVH治疗重症胰腺炎［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2000，9（6）:510-515.