阳和汤之“异病同治”的临床应用

张方飞

（江西省景德镇市中医院 景德镇333000）

阳和汤始见于《外科证治全生集》，是清代外科名医王洪绪所创，功用温阳补血，散寒通滞，主治一切阴疽疾患。阴疽一证，多由素体阳虚，营血不足，寒凝痰滞，痹阻于肌肉、筋骨、血脉而成，阳和汤用之，如仲春阳光普照大地，驱散阴霾，布散阳和，药到病除。笔者遵循辨证施治的原则，以证为轴心，有斯证用斯药，以证索方，以方统药，将阳和汤方临床治疗类风湿关节炎、冠心病，收到良好效果，实践了中医独特的“异病同治”的治疗法则。

1 类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种全身多关节的慢性滑膜炎症，导致关节破坏、畸形的系统性自身免疫疾病。好发于30～50岁的人群，女性多于男性，约为1:3的比例。本病以慢性、对称性、破坏性多关节为主要临床表现，其中双手、腕、膝、踝和足关节受累最常见。还可出现发热、贫血、皮下结节及淋巴肿大等关节外表现，血清中可检测到多种自身抗体。病情的进展难以遏制，后期多导致关节畸形、功能丧失而致残。

1.1 典型病例 吴某，女性，55岁，工人，2008年7月25日就诊。主诉：患类风湿关节炎10余年，双膝畸形，疼痛，不能行走。自述病初起时，晨起双手肿胀，近端指间关节疼痛，难以握拳，数天后不治自愈。以后每隔几个月即发作一次，均是几天内自行好转。5年前，又添双膝、踝关节红肿疼痛，行走艰难，住院治疗2周，肿消痛除，确诊类风湿关节炎。此后经常反复发作，怕冷怕湿，冬春季节多发，虽多方治疗，但病情逐年加重，关节肿大，疼痛也逐步增加，尤其是双膝关节。病人体态较特殊，上身肥胖，两腿偏瘦，上下身不相称。双手近端指间关节肿大，不能弯曲，双膝及双踝关节肿大变形，两下肢呈弯曲状，下肢肌肉明显瘦削，不能行走，扶物站立数分钟便疼痛难忍。肿大的关节处扪之冰凉，疼痛以夜间为甚，白天稍轻，膝关节及跟腱旁可见多个风湿结节。病人面色白，伴见神疲乏力，舌淡苔白，脉沉细。查类风湿因子阳性，X线拍片提示，双手近端指间关节及膝、踝关节间隙明显变窄，并见骨质侵蚀。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：鹤膝风。证属寒凝痰滞、痹阻筋骨；治则：温阳散寒，化痰祛湿，通络止痛。方选阳和汤合乌头汤：药用熟地黄20 g、鹿角胶 10 g（烊）、制川乌 15 g、炒白芥子 10 g、杭白芍10 g、炙黄芪20 g、生麻黄 10 g、炮姜炭 6 g、肉桂末2 g（分冲）、生甘草6 g。服6剂后，关节疼痛明显减轻，能拄杖站立十多分钟。效不更方，续服18剂后，患者能在室内拄杖活动，关节疼痛轻微。之后，服以阳和汤合乌头汤为主方，或少佐益气药，或少佐活血药，或少佐祛风湿药治疗3个月有余，患者能弃杖步行，串门聊天，生活起居自我完成，关节不痛，但关节畸形仍存。

1.2 讨论 中医病名鹤膝风（类风湿关节炎），膝、踝关节肿大、畸形，肌肉瘦削，状如鹤膝，故王肯堂在《证治准绳》中形象地称本病为“鹤膝风”。该病关节疼痛剧烈，昼轻夜重，剧痛如虎咬，故王寿《外台秘要》称为“白虎病”。疼痛涉及多个关节，似乎寸寸节节皆痛，张仲景《金匮要略》称为“历节”病，正如经文所云：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”本病的病机为阳虚气弱、寒凝痰滞、痹阻筋脉骨节，治宜温阳补血、散寒通滞，方用阳和汤。但患者疼痛较剧，日轻夜重，寒湿凝痰，流注骨节，故合用乌头汤，增强散寒止痛、除湿化痰的功效。乌头汤中的川乌，为大辛大热之品，祛风除湿、温经止痛，功效卓著，与熟地黄、鹿角胶同为主药；黄芪甘温，益气生血，升阳举陷，利尿消肿，托毒生肌，与诸药合力，辅佐熟地黄、鹿角胶、制川乌三味主药，温阳散寒、益气补血、除湿化痰、通络止痛，功效圆满。

2 冠心病（稳定型心绞痛）

冠心病是指冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变，即冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

2.1 典型病例 张某，男性，58岁，老师，2011年4月16日就诊。主诉：劳作后胸部剧烈疼痛2年余。患者自述6年前在活动时心脏部位突发烧灼样疼痛，如开水泼向心脏，持续数秒钟自行缓解，以后每年偶然发作一次，未予重视，也未就医。2年前在搬运物件时，胸部突发剧烈疼痛，既有绞痛感，又有撕裂痛感，屏气不能呼吸。停止劳作，疼痛逐步减轻，1～2 min消失，又如常人，以后每于劳累时发作。近1年发作次数频繁，撕裂样疼痛越来越剧烈，疼痛时间可长达3～5 min，稍一劳作便发作，甚至快步行走不过500 m。病人面色晦暗，体态肥胖，畏寒，尤其是胸背部，冬天四肢冷，舌淡苔白、脉沉细。血压160/100 mmHg。心电图提示：左前壁陈旧性心肌梗死。冠状动脉造影提示：右冠细小，中段狭窄50%；左前降支狭窄95%；累及第一对角支开口狭窄95%；中段心肌桥，收缩期压迫30%，舒张期缓解。彩超提示：（1）室间隔与左室后壁增厚；（2）双侧颈总动脉及颈内外动脉起始段多发粥样斑块（混合斑和硬斑）。西医诊断：（1）冠心病，稳定型心绞痛；（2）陈旧性心肌梗死；（3）高血压。中医诊断：胸痹。患者不同意做“经皮冠状动脉介入术”，要求中药治疗。辨证属寒凝心脉证，选用阳和汤合瓜蒌薤白白酒汤，药用：熟地黄 15 g、鹿角胶10 g（烊）、全瓜蒌30 g、薤白头10 g、炒白芥子10 g、生麻黄10 g、炮姜炭6 g、肉桂末2 g（分冲）、生甘草6 g。嘱患者调摄精神，保持心情舒畅；起居宜慎，防寒保暖；限在室内活动并适量饮用低度白酒。服药1个月，形寒肢冷大为好转，因在家里拖地劳作，心绞痛发作一次，疼势较前大为减轻，疼痛持续数秒即行缓解。此后依据“久病必瘀”的原理，在上述方药的基础上酌加红参、当归、红花、桃仁等益气活血之药，又治疗半年，患者能步行5 km，或登楼7层，并未见心绞痛发作，能胜任日常工作。彩超复查心脏及颈动脉，与以前相比有很大的改观，节录如下：（1）各房室大小及比例正常，室壁不厚。（2）双侧颈总、颈内、颈外动脉走行正常，内壁较毛糙，未见斑块，CDFI血流信号尚正常。心脏动脉造影由于费用较高，病人要求治疗1年后再予复查。

2.2 讨论 中医病名“胸痹”（冠心病，稳定型心绞痛）。该患者以胸部绞痛和撕裂疼痛为主症，稍劳即作，停息则止，伴畏寒肢冷，脉沉迟。病机为素体阳虚，阴寒凝滞，痰浊盘踞，痹阻于胸。病位在胸，寒凝痰阻，正如张仲景在《金匮要略》中所言：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，括蒌薤白白酒汤主之。”正当参考，以阳和汤为主方合用瓜蒌薤白白酒汤。瓜蒌化痰开郁，宽胸散结；薤白头辛散苦降，温通滑利，通阳散结，行气导滞，善散阴寒痰浊之凝滞，通胸阳痹阻之闭结，为治胸痹的要药。阳和汤方中加用瓜蒌和薤白头，温化寒痰之力更强，目标更明确，取效更迅速。

3 讨论

类风湿关节炎与冠心病是两种不同的病症，就西医学科来说，类风湿关节炎属于风湿性疾病，冠心病属于心血管系统疾病，而就中医学科来说，亦分别归属于“鹤膝风”与“胸痹”相互不同的病证。二者病名不同，病位不同，症状各异，但病机基本一致。“异病同治”，不同病症而用同一治法，选同一方剂来进行治疗。二位患者皆由素体阳虚、营血不足、寒凝痰滞、痹阻于筋骨血脉而成。阳虚、寒凝、痰滞为根本，表现一派虚寒之象，治宜温阳补血，散寒化痰，通脉导滞，方用阳和汤甚是合宜。方中重用熟地黄温补营血，填精补髓；然恐草木无情，力难充足，又以鹿角胶有形精血之属，温肾阳、益精血，二药合用温阳补血共为君药。但既虚且寒，又非平补之性可收速效，再以炮姜、肉桂之辛热、温中散寒，而又能入血分，引领熟地黄、鹿角胶直入其地，以成其功，共为臣药。炒白芥子辛温，可达皮里膜外，温化寒痰，通络散结；麻黄辛温，透达营卫，宣通毛窍，开肌腠、散寒凝，共为佐药。生甘草解毒而调诸药，为诸药之使。方中熟地黄、鹿角胶得姜、桂、芥、麻之宣通，则补而不滞。姜、桂、芥、麻得熟地黄、鹿角胶之滋补，则温散而不伤正。综观全方，温阳补血并用，祛寒与化痰同施，散结与通络相伍，可使阳虚得补，营血得充，寒凝痰滞得除。