颈部听诊在预防PICC导管误入颈内静脉中的应用

周竞奋，邢 红，袁文华

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其操作简单安全、成功率高、留置时间长、感染率低、病人舒适度高、并发症少等特点被广泛应用于临床，然而，因其置入导管较长、病人血管变异、穿刺者置入手法等因素，置管过程中很容易发生导管异位［1，2］。导管异位发生率为4.0%～9.8%［3］，甚至达到12.5%［4］。我科从2011年4月—10月行PICC置管术180例，其中发生颈内静脉异位10例，复位时，通过边冲封管液边听诊颈部血流变化声，判断导管走向，术后行胸部X线定位，导管尖端均抵达上腔静脉的下1／3处。现将颈部听诊方法介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病人共180例，男97例，女83例，年龄23岁～78岁，其中11例病人发生导管异位，反折异位腋下1例、异位颈内静脉10例，异位发生率为6.1%。均选择美国BD公司生产的头端开口的4F中心静脉导管。

1.2 方法

1.2.1 用物准备 自制PICC护理包1个（内置无菌治疗巾1块、洞巾1块、治疗碗1个、弯盘1个、镊子2把、纱布、棉球）、无菌手套、0.5%碘伏、75%乙醇、透明敷料、10mL注射器、生理盐水、肝素盐水、胶布。

1.2.2 穿刺方法 根据病人病情、静脉等情况选择合适的肢体，测量定位，肢体消毒，导管预冲、修剪，进行穿刺，置入导管，抽回血，生理盐水冲管，无菌透明敷料固定，妥善固定延长管及外露导丝，X线片定位，撤除导丝，连接正压接头，重新固定延长管。

1.2.3 正位操作方法 X线片定位：发生导管异位病人，嘱其取平卧位，穿刺肢体外展与身体成90°，无张力揭除透明贴膜，铺无菌治疗巾，建立无菌区域，戴无菌手套，以穿刺点为中心常规消毒皮肤，包括PICC导管外露部分，铺无菌洞巾，更换无菌手套，助手协助无菌生理盐水冲洗手套，去除手套上的滑石粉末，将导管缓慢外拉，体内留管20cm，无菌生理盐水清洁导管，去除导管上的血迹，助手协助病人去枕，嘱病人将头转向穿刺侧，下颌尽力靠近肩部，用20mL注射器一边脉冲式冲管，一边重新送管，再次送至0刻度处，抽回血良好。助手协助病人垫枕、平卧，并听诊病人颈静脉血流声为轻微的持续“呼呼”声。穿刺者再次用10mL注射器连接导管末端，用生理盐水行脉冲式冲洗导管，与此同时，助手听诊此时颈静脉血流声变化。如仍为轻微的持续“呼呼”声，说明导管未进入颈内，病人主诉无不适，再次行X线片定位。如听诊时，颈静脉血流声为与生理盐水脉冲导管相关的断断续续的“气过水声”，即可判断导管异位入颈内静脉，按上述方法，重新调整导管位置。

2 结果

11例导管异位病人，经过重新送管，配合颈静脉听诊，确认颈静脉血流为轻微的持续“呼呼”声后，X线片定位显示，导管尖端均抵达上腔静脉下1／3处。

3 讨论

PICC以它不可替代的优势已被临床广泛应用。因人体的解剖特点决定：锁骨下静脉在第1肋外缘续于腋静脉，向内侧行于腋动脉的前下方（斜角肌间隙前方），并与颈内静脉汇合成头臂静脉（无名静脉），汇合处称为静脉角，左侧颈静脉角为81.5°，右侧静脉角为79.4°［5］，PICC置管过程中，即便使用调整病人体位、超声探头压迫病人颈内静脉等各种方法，仍不可完全避免导管异位的发生。调整异位导管，虽大多均能达到理想位置，但反复插管不仅容易损伤血管内膜，增加纤维蛋白鞘的形成，而且会使病人的精神高度紧张，对治疗失去信心，同时引起血管收缩，增加送管难度，甚至导致送管失败。多次异位导管位置的调整，不但增加局部感染的机会，而且影响了穿刺者的置管信心。送管结束后，反复的X线摄片定位，同样也增加了病人接受射线刺激的频率。鉴于导管异位以颈内静脉异位最常见，约为5.6%［6］。因此，在置管结束时，X线片定位检查前，边冲封管液边听诊颈部血流变化声，先判断导管走向，预防颈内静位异位，从根本上降低了导管异位的发生率。此方法经济实惠、简便可行，可在初次置管时使用此法，它不仅大大减少了上述问题的发生，提高了成功率，还增加了穿刺者及病人的信心，值得临床推广使用。

［1］郭文霞，卢素芳，宁爱梅.经外周静脉置入中心静脉导管异位分析与改进方法［J］.全科护理，2011，9（12B）：3257－3258.

［2］陈红光，刘茜，向冬梅.经外周置入中心静脉导管异位的预防和正位的研究进展［J］.全科护理，2011，9（11A）：2898－2899.

［3］程乐梅，雍自庆，刘秀水，等.PICC置管错位于胸外侧静脉原因分析与对策［J］.安徽卫生职业技术学院学报，2005，4（5）：55－56.

［4］陈向荣，王晓娅，李丽，等.经外周中心静脉导管异位14例的原因分析及预防［J］.解放军护理杂志，2005，22（7）：68－69.

［5］张朝佑.人体解剖学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2009：883－884.

［6］周和清，扬落.PICC的 X 线分析［J］.实用医技杂志，2005，12（8）：2009－2010.