脑血管病破裂出血形成颅内血肿急性期的手术治疗

李景龙 张扬

部分颅内动脉瘤及脑血管畸形破裂出血早期CT影像表现为不规则形或非常规部位脑内血肿，并且很快发展为脑疝，具有很高死亡率和致残率，临床处理较为棘手，早期正确诊断和及时彻底治疗是手术成功关键。本组收集32例脑出血患者，发病时间在6 h以内，存在不同程度意识障碍，生命体征尚平稳，超早期行CTA检查并行血肿清除动脉瘤夹毕或AVM切除术，获得满意疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男18例，女14例，年龄18～62岁，平均34.1岁，术前Hunt-Hess分级均为Ⅱ～Ⅳ，Spetzler-Martin分级Ⅰ～Ⅲ级。

1.2 临床表现 特征 术前浅昏迷26例，意识朦胧6例，32例患者均有头痛、恶心、呕吐等急性颅内压增高和脑膜刺激征表现，偏瘫5例，有癫痫发作史6例。

1.3 影像学检查 全部患者术前均行头部CT平扫及CTA检查。脑出血部位：双侧额叶2例，单侧额叶5例，单侧额颞叶13例，单侧颞叶11例，枕叶1例。根据多田公式计算血肿量：20～30 ml 18例，30～60 ml 14例。CTA检查：脑血管畸形8例，其中颞叶5例，额叶、顶叶、枕叶各1例。动脉瘤24例，其中单发动脉瘤21例，多发3例。前交通动脉瘤6例，后交通动脉瘤8例，大脑中动脉瘤11例，颈内动脉分叉部动脉瘤2例。

1.4 手术方法 动脉瘤患者均行扩大翼点入路，根据术中情况，若脑肿胀不明显，充分解剖侧裂池及脑底池，先不着急清楚血肿，暴露出载瘤动脉及瘤颈周围解剖结构后，将动脉瘤夹毕后再清除血肿，以防术中大出血，对于部分脑肿胀严重患者，在部分清除血肿颅压下降后，仍遵循暴露出载瘤动脉及瘤颈周围解剖结构后，将动脉瘤夹毕，对于瘤颈菲薄、粘连严重周围解构不清或梭状动脉瘤则行加固术，择期行介入治疗。脑血管畸形患者均行相应部位蹄形瓣开颅，切口范围足够大，备血充足，遵循AVM切除术原则，先处理供血动脉，再处理静脉回流至完整切除。对于血肿壁周围粘连紧密的血凝块不必强行清除，以免导致术中难以控制的大出血或术后发生正常灌注压突破综合征，对脑肿胀脑压较高的患者，可考虑同时去骨瓣减压。

2 结果

一期血肿清除+动脉瘤夹闭术18例，一期血肿清除+动脉瘤包裹术3例，一期血肿清除+脑室外引流+二期动脉瘤夹闭术3例，一期血肿清除+AVM显微切除8例，畸形血管团切除后取畸形血管团或清除的血凝块行病理切片检查，均证实为AVM。2例深昏迷患者放弃治疗，其余患者随访3～6个月，无死亡病例，神经功能较术前均有不同程度改善。术后功能恢复按ADL(日常生活能力)分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级13例，Ⅲ级8例，Ⅳ级2例，Ⅴ级2例。

3 讨论

部分动脉瘤或AVM破裂出血急性期可表现为貌似高血压脑出血，术前估计不足，盲目开颅手术很有可能造成术中大出血乃至危及生命，如何快速诊断、彻底治疗是降低患者死亡率、病残率的关键因素。通过询问病史及阅平扫CT片可以初步让我们对这类急诊患者有所警觉，这类患者大多没有高血压病史及家族史，发病过程中可有癫痫大发作或比一般脑出血更为快速进展的意识障碍，且CT片表现出血部位为非常规脑出血部位，血肿形态也常不规则，很多学者也报道过这类病例[1，2]。随着3 d-CTA的广泛应用，凭借其安全、无创、扫描时间短等优点，可以对这类患者作出及时正确的术前诊断，特别是容积重建技术对动脉瘤和血管畸形的特异性诊断价值，具有重要的临床意义。

对于诊断明确的动脉瘤或脑血管畸形患者，手术时机的选择目前仍有争论，笔者主张Ⅱ～Ⅳ级动脉瘤，Ⅰ～Ⅲ级AVM破裂伴脑内血肿患者均应积极早期手术治疗。目前认为动脉瘤夹闭及AVM切除术仍是最成熟可靠的治疗方法。动脉瘤患者均行扩大翼点入路，术中麻醉师配合尽可能降低颅压，一般通过药物性降低颅压及结合部分清除血肿均能达到满意效果，暴露出载瘤动脉及瘤颈周围解剖结构后，将动脉瘤夹毕后再清除血肿，在清除部分血肿颅压下降后，仍遵循暴露出载瘤动脉及瘤颈周围解剖结构后，将动脉瘤夹毕，对于瘤颈菲薄、粘连严重周围解构不清或梭状动脉瘤则行加固术，择期行介入治疗。脑血管畸形患者均行相应部位蹄形瓣开颅，切口范围足够大，备血充足，遵循AVM切除术原则，先处理供血动脉，再处理静脉回流至完整切除，本组8例AVM患者均采取一期血肿清除加畸形血管团切除术，取得了较好的疗效。

脑血管病破裂出血形成颅内血肿患者手术病死率及术后致残率较高，其预后与手术时机、病情严重程度、出血量及出血部位等多种因素密切相关。作者认为本组32例急诊手术治疗患者，除2例深昏迷放弃治疗，其余患者随访3～6个月，无死亡病例，因此对非常规部位脑出血，高度怀疑脑血管病破裂出血，条件允许均应早期行血管造影检查，清除血肿同时争取一期处理血管病变，能达到救治患者生命，从根本上一次性解除病因，减少术后并发症，减轻患者经济负担等多重目的。

[1]Pierot L，Cognard C，Spelle L.cerebral arteriovenous malformations：evaluation of the hemorrhagic risk and its morbility.J neuroradiol，2004，31：369-375.

[2]张国瑾，赵增荣.国外脑血管疾病研究进展.中国医药科技出版社，2000：268.