3年43例孕产妇死亡因素影响分析

李淑贤

对2009～2011年长春市孕产妇死亡材料进行统计，分析影响孕产妇死亡的因素，提出相应干预措施，降低孕产妇病死率报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 针对2009～2011年长春市13个县(市)区妇幼保健院(所)上报的死亡孕产妇资料，按照《孕产妇死亡监控方案》要求，对死亡孕产妇进行个案现场调查，死亡评审。

1.2 方法 对孕产妇死亡报告卡、调查附卷、死亡现场调查，病历和评审材料按《吉林省孕产妇死亡监测实施方案》要求进行统计分析。

2 结果

2.1 2009～2011年长春市孕产妇死亡原因(详见表1)。

表1 2009～2011年长春市孕产妇死亡原因

2.2 43例孕产妇直、间接产科死因(详见表2)。

表2 43例孕产妇死因构成

2.3 死亡孕产妇基本情况

2.3.1 死亡孕产妇自然情况。文化程度：43例死亡孕产妇中，大专以上5人占11.63%、高中5人占11.63%、初中以下30人占69.77%，文盲2人占4.65%，不详1人。家庭年人均收入：20人低于 2000元 46.51%，8人 2000～4000元18.60%，6人4000～8000元13.95%，9人8000元以上占20.93%;年龄结构：23～29岁13例占30.23%、18～22岁11例占25.58%(其中含4例甲流患者)、30～35岁11例占25.58%、36～44岁8例占18.60%。户籍：城市人口11人(其中5人为镇、乡)占25.58%，农村人口32人占74.42%。

2.3.2 怀孕及接受保健服务情况。经产妇18例占41.86%，初产妇25例占58.14%;计划内妊娠27例占62.79%，计划外妊娠16例占37.21%;接受产检次数5次以上的21例占48.84%，5次以下的18例占41.86%，未接受过任何检查4例占9.30%。

2.3.3 分娩方式及死亡时间。分娩方式：自然阴道产10例占23.26%，剖宫产25例占58.14%，未晚8例占18.60%。分娩地点：22例在省市级医疗保健机构，16例在县乡级，5例民营。死亡地点：34例为省市级医疗保健机构，4例为县级，家中2例、途中2例，民营1例。

2.3.4 评审结果。在43例孕产妇死亡中，可避免死亡26例占60.46%，不可避免17例占39.54%。医疗延误19例，就诊延误10例，无延误14例。

3 讨论

3.1 孕产妇死亡发病情况。从表1中看，子宫收缩乏力仍是近3年孕产妇死亡的主要原因。肺栓塞、重症肺炎和甲流分别位于第2、3、4位，与2004～2008年长春市孕产妇死亡原因前四位子宫收缩乏力、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病和子宫破裂[1]有所不同。从表2看出，间接产科原因死亡28例占65.12%，远远高于直接产科原因死亡数(后者为15例占34.88%)。死亡孕产妇中合并内科疾病的比例明显增高，特别是当下流行病占了主要原因，总量已接近或超过以往子宫收缩乏力、妊娠期高血压疾病、先天性心脏病，说明妊娠合并内科疾病的孕产妇保健不到位，未能及时发现，及时有效治疗。同时，孕产妇自我保健意识不强，平时不认为自己会患病更没想到疾病状态下妊娠及分娩会对母儿健康造成如此大的危害。

3.2 每年孕产妇主要死因不同。近年剖宫产率不断升高，也使术后肺栓塞风险不断增加。2009年肺栓塞成为最主要原因与同年子宫收缩乏力(占19.05%)相当。肺动脉栓塞是一种严重的剖宫产术后并发症，与术后血管内皮损伤、血液粘稠和术后长期卧床有一定关联。妊娠及产褥期是健康女性发生静脉血栓和肺栓塞的危险时期。该问题已引起我市卫生主管部门及专家、医疗部门的关注，采取了加强产科准入、助产机构严格审批等制度，取缔了数十家助产单位，且对准入机构定期检查，加强了保健及产科质量的管理和监督，规范了医务人员的医疗行为。2010、2011年并发肺栓塞病死率分别控制在7.69%和11.11%。

2010年甲流病毒来势凶猛，孕产妇致死率高，当年有4例占30.77%，且多为18～22岁青壮年孕产妇。主要原因是甲流开始易被误诊为普通感冒，且因孕期慎用药错过了发病初72 h的最佳救治期。因对新型疾病普遍重视不够，妊娠期妇女免疫功能低弱，对类似流感病症未及时诊治而发展为重症，甚至死亡。

2011年重症肺炎死亡孕产妇3例，占33.33%，成为该年孕产妇死亡的主因。死亡孕妇年龄偏轻(22～26岁)，且均为农民。因农村经济文化相对滞后，孕产妇健康意识淡漠，健康知识匮乏，发病时咳嗽、咳痰等症状和感冒相混淆。加之去医院因怀孕拒绝胸片检查及药物治疗，最后出现危情，失去了最佳治疗时机。

3.3 死亡孕产妇一般情况及保健状况。孕产妇死亡多发生在文化水平偏低(初中以下占69.77%)，收入不高(家庭年人均收入低于2000元的占46.51%)，且多为农民(74.42%)的家庭，其中从未检查及未按系统产前检查的占51.16%比例。说明孕产妇因受教育程度不高，对自己要求不高，自我保护意识不强。经产妇(41.86%)和剖宫产(58.14%)的高比例病死率也应引起重视。有的孕产妇认为经产已经生过一个了，再生产一个不再困难，还有的孕产妇认为剖腹产很快就把胎儿取出来大人孩子最安全。其实经产、剖宫产仍面临许多复杂情况和变数。这已经引起了更多人的关注和注意。此外，计划外妊娠(37.21%)也应该予以控制，不出现损害更大、不必要的孕产妇死亡。

3.4 分娩地点：在县、乡级诊所及民营医院分娩的占有相当比例(48.84%)。因基层医疗机构缺乏处理高危妊娠和异常产妇的技术和经验，部分县级及民营医院因医院的医疗设备陈旧，医生的执业技能有的还不达标，因而不能有效的挽救危重孕产妇的生命。

4 建议及干预措施

4.1 加强产科质量的监督和管理。卫生行政部门应对助产医院特别是对区(县)、乡级及私营医院的产科质量进行严格考核，规范各项产科制度，降低产科风险，依法整顿产科人员队伍，坚决取缔不达标助产机构。

4.2 加强孕产期保健。要提高基层保健机构孕产妇系统管理质量。从知道怀孕开始，对每位孕妇均应按高危人群标准观察，及早发现高危妊娠并及时处理。因为“孕产妇病死率和婴儿病死率是衡量一个国家综合实力的重要卫生指标，良好的孕产期保健是保护和促进母婴健康、提高婴儿出生质量的关键，对减少孕产妇死亡和儿童死亡具有重要作用”[2]，所以，要强化孕产妇系统化管理;落实各级保健人员的工作职责，针对病因提出建议性预防和治疗意见，对不宜妊娠者适时终止妊娠。拓展妇幼保健服务领域，建立应对突发公共卫生事件的服务系统和规范。通过各种媒体宣传孕期保健知识，提高自我监护能力。孕妇如在流感好发季节或周边存在病毒感染者后，一旦出现呼吸系统病变情况，应及早就医。避免与身体不适、出现发烧和咳嗽症状的人群密切接触，勤洗手，睡眠充足、吃有营养的食物、多锻炼身体。

4.3 定期培训考核提高产科医疗人员的综合服务能力。通过多种培训提高孕产妇保健和产科质量，推广适宜技术，拓展对妊娠合并症特别是当今流行病等综合知识及技能的了解和掌握，科学处理高危孕产妇的诊治水平，如产科出血的预防和危重下急救规范、转诊程序，抓住最佳抢救时机提高急救转诊系统的服务能力。对高危孕产妇应尽量到有条件的县级以上医院住院分娩，确保孕妇安全妊娠和分娩。

4.4 加强基层医疗保健机构职业教育。要制定相应制度，规范医务人员的行为;更新产科医疗人员的服务理念，向孕妇普及科学的分娩知识，纠正个别产妇及家属对分娩的错误认识;有效降低无医学指征的剖宫产手术;继续强调首诊负责制，避免相互推诿患者而延误治疗时机。

4.5 关注弱势群体。提高她们自我保健意识。对生活条件差、经济困难的孕产妇给予救助补助，使医疗经费真正用到特困孕产妇的救助上。继续做好农村孕产妇住院分娩补助等重大公共卫生服务项目的落实。

4.6 规范转诊制度。加强全省孕产妇急救“绿色通道”建设，切实提高产科综合急救能力。

[1]王苏.长春市2004～2008年孕产妇死亡分析.中国妇幼保健，2011，26(31)：333.

[2]赵凤敏，郭素芳，李伯华.中国不同地区1971～2003年孕产期保健服务状况调查.中华流行病学杂志，2005，26(3)：172.