经单鼻蝶入路手术治疗垂体瘤的疗效观察

张玉清

(禹城市人民医院外科，山东 禹城 251200)

垂体瘤是颅内鞍区常见的生长缓慢的良性肿瘤，其发病率约占颅内肿瘤的10% ～15%，多见于30～50岁的成年人，目前其发病机制尚不清楚，可能与垂体细胞的功能缺陷以及下丘脑激素分泌失衡有关［1］。治疗手段主要有经蝶治疗和经颅治疗2种。近年来，随着影像生物技术以及内分泌检测技术的不断提高和发展，经鼻蝶窦入路显微外科切除垂体瘤术广泛应用于临床，且取得了较好的疗效。作者选取我院收治的40例垂体瘤患者，行经单鼻蝶入路和经颅手术治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院自2009年1月至2011年1月收治的垂体腺瘤患者40例，随机分为观察组和对照组，每组20例，上述所有患者术前均行颅脑MRI、X线平片检查，术后行病理学检查确诊为垂体瘤。其中男性21例，女性19例;年龄18～62岁，平均年龄43岁。发病时间1个月～5 a，平均27个月。临床症状:头痛13例，视力下降10例，视野缺损8例，月经不规律或停经2例，不孕1例，肢端肥大1例，溢乳2例，高血糖2例，性功能障碍1例。肿瘤最大直径＜35 mm者20例，＜20 mm者10例，＜10 mm者10例。根据Knospsteiner颈内动脉连线法可分为无功能性垂体腺瘤25例，功能性垂体腺瘤15例。其中，多激素腺瘤1例，生长激素腺瘤1例。所有患者术前均常规行视力、视野和眼底检查，同时行垂体内分泌及病理学检查。其影像学检查包括CT和MRI扫描。2组患者在性别、年龄、病程以及临床表现等方面比较差异无统计学意义(P 均 ＞0.05)。

1.2 手术方法 观察组20例患者，给予显微镜下经单鼻蝶入路手术治疗，嘱其取仰卧位，进行气管插管全身麻醉，头部向后仰起15°，术前3 d对患者双鼻孔进行氯霉素眼液的滴注，并行增强MRI连续扫描，术前1 d修剪鼻毛，对患者双侧鼻腔和脸部进行常规消毒处理，铺无菌巾，仅露鼻尖，保护眼睛，防止消毒液进入眼部。取患者右侧鼻孔为入路，用肾上腺素使患者鼻黏膜收缩，然后用扩鼻器进行扩张，稍向中线用力以使鼻中隔骨性部断开。将患者鼻腔打开。然后进入蝶腔，显微镜下将蝶窦的纵横隔切除，先细致分离鼻黏膜，蝶窦开口暴露后，使用骨凿沿中线凿开蝶窦前壁，使鞍底充分暴露。进行鞍内穿刺，注意勿触碰视神经沟及颈动脉压迹，将鞍底硬脑膜用镰状刀打开十字形切口，注意切开时勿超过鞍隔与额底硬膜的交界面。手术结束后，退出撑开器，同时用电凝进行止血处理，用高膨胀止血材料填塞双鼻腔，60 h后可去除填塞物。对照组20例患者给予经颅手术治疗。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0进行统计学分析，2组计数数据比较采用χ2检验，计量数据比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

观察组20例患者均在显微镜下行经单鼻蝶入路手术治疗，术后3 d患者基本恢复;无手术死亡病例，也没有出现术区出血等并发症;随访1 a，也没有出现复发情况。对照组20例患者行经颅手术治疗，术后15 d患者基本恢复，无手术死亡病例，有1例患者出现术区出血。观察组疗效明显优于对照组 (P＜0.05)。

3 讨论

垂体瘤是一种从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，位于大脑正中及双眼后方，是颅内常见的肿瘤之一。男性略多于女性，手术治疗是常用的治疗方案。当出现肿瘤时，内分泌功能就会发生改变。人体的代谢以及相应的脏器就会出现病理改变，肿瘤可以包裹脑垂体，也可以从脑垂体内生长出来，从而引起一些临床症状，导致脑垂体功能异常［2］。患者的主要临床症状为头痛、视力模糊、视野改变，同时伴有严重内分泌功能失调等。目前，对于垂体瘤的治疗主要有手术、放疗和药物治疗。经鼻蝶窦手术治疗垂体瘤早在1906年即被提出，直到上世纪五、六十年代，逐渐成为治疗垂体瘤的主要术式。传统治疗垂体瘤的手术方法创面大，患者术后并发症多，因此，在传统手术方法的基础上，新的经鼻蝶入路的手术方法克服了传统手术的不足，具有无需开颅、创伤性小、手术时间短、并发症少、恢复快等特点。目前，显微镜技术不断创新发展，已经可以借助其力量开展经单鼻蝶入路部位的病变手术治疗。在手术时，可以根据医生的习惯，选择右侧单鼻孔入路，并通过显微镜下鼻内结构及组织影像，确定蝶窦壁位置，并避免触碰视神经沟或者颈动脉压迹，避免造成出血而扰乱骨性标志的查找。脑垂体是人体最重要的内分泌腺，对人体的一些机能均能起到控制作用。经鼻蝶切除术后易出现如脑脊液漏并颅内感染、丘脑、脑干损害、视力损伤、垂体功能低下以及水钠紊乱等并发症，术后脑脊液漏发生的主要原因是手术过程中鞍隔破裂，没有做到成功修补，发生率约为0.5% ～15%［3］，如果是老年患者，很容易出现严重的不良后果。下丘脑损伤的主要原因是在手术操作过程中发生的出血和缺血，主要表现为自主神经功能紊乱、昏迷、甚至死亡。此外，如果蝶鞍填塞不足，容易导致空泡蝶鞍的发生而致视交叉下垂，从而影响视力。因此，操作时要掌握手术技巧，轻柔而娴熟，避免牵拉瘤壁，避免并发症的发生。脑干损伤与下丘脑损伤的机制大致相同，视神经和视交叉损害的原因可以导致手术失败，在置入牵开器的过程中，应避免定位失误。血管并发症和海绵窦损伤在临床上较为少见，其是经蝶窦手术的重要并发症，也是手术死亡的重要原因，由于肿瘤与动脉结构紧密相连，颈内动脉的颅内部分往往是最易受损的，在手术过程可因撕裂、穿孔或腔内出血，形成颅内出血。因此，对于怀疑有血管损伤的患者，应立即给予血管造影，反复确定骨性标志是预防的最有效手段。此外，肿瘤可能处于海绵窦的中间壁粘连，包绕海绵窦的垂体腺瘤有诸多共性之处，可将肿瘤与中间硬脑膜剥离，或者是过分填塞损伤的海绵窦。总之，预防并发症的发生是手术成功的关键。本文结果表明，观察组20例患者均在显微镜下行经单鼻蝶入路手术治疗，术后3 d患者基本恢复;无手术死亡病例，也没有出现术区出血等并发症的情况;随访1 a，也没有出现复发情况。对照组20例患者行经颅手术治疗，术后15 d患者基本恢复，无手术死亡病例，有1例患者出现术区出血。观察组疗效明显优于对照组(P＜0.05)。因此，显微镜下经单鼻蝶入路手术治疗垂体瘤效果显著，且操作简单，创伤轻，并发症少，值得临床推广应用。

［1］王惠亭，王蕴琦.经鼻蝶垂体瘤切除术手术配合与护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12(2):67－69.

［2］徐凤科，包金锁，陈伟，等.神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2011，16(2):55.

［3］李俊，王雷，王俊文，等.经鼻蝶入路显微手术切除垂体腺瘤63例［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15(12):726 －728.