经皮椎体成形术治疗脊椎转移瘤的近期疗效

罗永森，孙 勇，荣卫华，顾 寒，段 锐，张 宇

(郸城县人民医院骨二科，河南 周口 477150)

恶性肿瘤患者约30%可发生脊柱转移，而后者一旦发生常引起严重的腰背部疼痛及溶骨性的病理性骨折。放疗、化疗、止痛药物及双膦酸盐等非手术治疗显效相对较慢，开放手术因创伤大、并发症发生率高、恢复时间长等而难以广泛应用［1］。经皮椎体成形术因创伤小、止痛效果迅速、可重建椎体的稳定性而逐渐成为缓解脊椎转移瘤疼痛的主要手段［2］。作者2010年9月至2012年4月采用经皮椎体成形术治疗脊椎转移瘤患者11例，获得显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组我院应用经皮椎体成形术治疗的脊椎转移瘤患者11例，其中男性6例，女性5例;年龄34～67岁，平均年龄46岁。所有患者术前均行X线、CT、MRI检查，以确定脊椎转移部位及侵犯范围。全组共16个椎体接受了治疗:单椎体7例，双椎体3例，三椎体1例。术后病理均证实为转移性肿瘤，肿瘤来源:前列腺癌3例，乳腺癌2例，肺癌2例，肝癌2例，不明来源腺癌2例。所有患者术前均有不同程度的疼痛，主要表现为背部或腰部疼痛，翻身及坐立因疼痛加剧而困难，多数时间只能卧床，术前均依赖口服或肌注止痛药物缓解疼痛。术前VAS评分5～10分，平均(7.8±1.1)分。全组均无明显脊髓压迫症状。

1.2 手术方法 所有患者均在局部麻醉下进行手术，取俯卧位，腹部悬空。C形臂X线透视下定位病变椎体椎弓根投影确定穿刺点，采用经椎弓根入路。穿刺过程中利用正侧位透视，调整穿刺角度和深度。穿刺针进入椎体椎弓根后植入自制的活检套管，当套管达椎体后缘时退出活检套管，并去除套管内骨性组织。再次植入活检套管，到达椎体取活检组织并送病理。更换工作通道穿刺至椎体，到达椎体前1/3处。骨水泥套装中的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)粉剂与单体按2∶1比例调制后装入1 mL注射器内，连接套管，至“出丝期”末期时经工作套管缓慢注入，并监视骨水泥在椎体内的弥散情况，由前向后边注射边退至椎体后缘，当骨水泥到达椎体后壁时停止推注，1～2 min后待骨水泥稍固化拔出穿刺针。

1.3 术后处理 常规应用抗生素24 h以预防感染，术后卧床24 h后鼓励患者下床活动。术后第3天转入相关科室接受下一步化疗和(或)放疗。

1.4 疗效评价方法 根据疼痛视觉模拟评分(VAS)评价疼痛缓解程度，VAS评分总分为10分，0代表无疼痛，10代表剧烈疼痛。

1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0进行分析，术前、术后24 h时的VAS评分用¯x±s表示，并进行配对t检验，检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 手术情况 所有患者均顺利完成手术，手术时间20～55 min，平均(35±12)min;术中出血量10～30 mL，平均(20±7)mL。全组均无骨水泥渗漏、伤口感染、围手术期死亡等并发症发生。

2.2 疼痛缓解情况 本组患者疼痛术后24 h内均明显缓解。VAS评分术前(7.8±1.1)分，术后24 h时(1.9 ±0.4)分，比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

3.1 经皮椎体成形术治疗脊椎转移瘤的止痛效果和机制 经皮椎体成形术是一种在影像学引导下的非血管介入性治疗方法，该方法经椎弓根途径将骨水泥直接注射到病变椎体内，利用骨水泥重塑椎体形态，增强椎体的强度，使病变椎体维持或恢复稳定性，重建椎体的生理功能，从而达到止痛的目的。经皮椎体成形术后几小时或几天内(平均24 h)疼痛便可明显缓解或消失［3］。其止痛机制目前尚未完全阐明，大多认为可能与机械性、血管性、化学性、热效应等因素有关［4］:1)骨水泥增加了椎体强度及稳定性:2)PMMA单体毒性及聚合时的发热反应可灭活肿瘤细胞;3)骨水泥注入后对肿瘤血管产生机械压迫或堵塞，使肿瘤缺血坏死;4)PMMA的单体毒性可以使神经末梢敏感性降低和痛感迟钝;5)骨水泥承担部分轴向应力，减轻了对椎体内神经的刺激。

3.2 经皮椎体成形术用于脊椎转移瘤的意义 晚期脊椎转移瘤的治疗以姑息性治疗为主，多采用局部放疗或化疗，配合以药物镇痛、抗骨质吸收等。这些治疗手段可缓解脊椎转移瘤的疼痛症状，但起效较慢，易反复，无法起到修复骨质破坏的作用。而开放性手术风险较大，患者耐受性差。1984年Galibert等利用经皮椎体成形术治疗侵袭性血管瘤取得满意效果，1990年该学者又进一步将该技术应用于椎体恶性肿瘤的治疗［5］。近年来，随着恶性肿瘤发病率的增高及经皮椎体成形术的成熟，其在脊椎病理性骨折中的应用也逐渐增多。有文献［6］报道显示，高达85%的脊椎转移瘤患者在接受经皮椎体成形术后疼痛症状得到迅速缓解，椎体恢复稳定。虽然经皮椎体成形术对脊椎转移瘤的治疗还只是姑息性手术，不能逆转恶性肿瘤的病理过程，但是由于能缓解患者疼痛和重建椎体的稳定性，所以对改善患者生活质量有重要意义。

3.3 并发症的预防 经皮椎体成形术并发症主要有穿刺时周围器官的损伤和骨水泥的渗漏，渗漏入椎管是最严重的并发症。预防措施主要有:1)椎体后缘有破坏者将穿刺针尽量接近椎体前缘，缓慢注射，避免骨水泥渗漏到椎管;2)骨水泥应在呈“牙膏状”时进行注射，此时的骨水泥流动性差，可降低骨水泥渗漏的风险。过稀时不但容易渗漏，而且易随静脉回流扩散，引起肺栓塞。将装入骨水泥的注射器放入冰盐水中可延长其凝固时间，适于推注;3)若发现骨水泥随静脉扩散应立即停止，待其黏度增加或栓塞该静脉后再注射。当骨水泥达椎体后缘、有硬膜外或椎间孔渗漏迹象时应立即结束;4)不宜追求充填量或完全充满椎体，因骨水泥的注射量与止痛效果并不成正比，过多的注射骨水泥反而会增加渗漏的风险。

［1］Sciubba DM，Gokaslan ZL.Diagnosis and management of metastatic spine disease［J］.Surg Oncol，2006，15(3):141 － 151.

［2］徐宝山，胡永成，唐天驷，等.经皮椎体成形术在脊柱溶骨性肿瘤中的应用［J］.中华骨科杂志，2004，24(2):95 －99.

［3］Cotten A，Boutry N，Cortet B，et al.Percutaneous vertebroplasty:state of the art［J］.Radiographics，1998，18(2):311 － 323.

［4］Evans AJ，Jensen ME，Kip KE，et al.Vertebral compression fractures:pain reduction and improvement in functional mobility after percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty retrospective report of 245 cases［J］.Radiology，2003，226(2):366 － 372.

［5］Galibert P，Déramond H.Percutaneous acrylic vertebroplasty as a treatment of vertebral angioma as well as painful and debilitating diseases［J］.Chirurgie，1990，116(3):326 －335.

［6］Baumann C，Fuchs H，Kiwit J，et al.Complications in percutaneous vertebroplasty associated with puncture or cement leakage［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30(2):161 －168.