胸腔镜下行肺癌手术时单肺通气的麻醉分析

孙来荣，顾连兵

(江苏省肿瘤医院麻醉科，江苏 南京 210009)

胸腔镜下行肺癌术是应用于临床的一种微创手术方式，具有创伤小、胸腔生理性破坏少、术后疼痛轻、恢复快等优点，尤其适用于年老体弱及心肺功能稍差难以承受标准开胸手术的肺癌患者［1－2］，因而临床应用日渐广泛。但麻醉管理有其特殊性，迄今为止我院共完成的胸腔镜下551例肺癌手术麻醉，其中10例患者术中转为常规开胸手术。本文就胸腔镜下肺癌手术中单肺通气的麻醉管理进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年10月至2011年12月我院行胸腔镜肺癌手术共551例，其中男性324例，女性227例;年龄22～81岁，平均年龄(57.5±16.4)岁;体质量39 ～89 kg，平均体质量(62.5 ±9.8)kg;左侧肺癌265例，右侧肺癌286例。全组患者ASAⅠ～Ⅲ级。肺功能检查:轻度通气功能障碍44例，其中6例为中或重度阻塞性功能障碍。

1.2 方法 术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg或阿托品0.5 mg。诱导采用咪唑安定0.05 ～0.1 mg·kg－1、异丙酚 1 mg·kg－1、顺阿曲库胺0.2 mg·kg－1、芬太尼2 ～4 μg·kg－1静注后 4 min，插入左侧支气管导管290例，右侧支气管导管201例，插入支气管阻塞器60例。方法:插入Fr32～39号罗勃特肖双腔支气管插管，通常在健侧插管，FI-10BS纤维支气管镜(外径3.5 mm，Pentax公司产品 )确认两肺分隔良好后固定，采用纤维支气管镜进行定位，插管后及摆好侧卧位重新纤维支气管镜确认。当萎陷肺膨胀时或SpO2下降时，应考虑到双腔支气管的移位，应及时利用纤维支气管镜调整。或插入内径8.0～8.5 mm普通气管导管，深度距门齿22～24 cm，确定在气管内后固定，然后从普通气管导管内插入支气管阻塞器，并与纤维支气管镜一并进入，在明视下插入术侧主支气管，向支气管阻塞器套囊内充气2～4 mL，检查气囊压力。插管成功后，抽尽套囊内气体行双肺通气。患者侧卧位后采用纤维支气管镜再次确认支气管阻塞器位置。作者采用FI-10BS纤维支气管镜进行定位，插管后及摆好侧卧位都需要纤维支气管镜确认;当萎陷肺膨胀时或SpO2下降时应考虑到双腔支气管导管的移位，应及时利用纤维支气管镜进行调整。术中靶控输注异丙酚，血浆靶浓度 2 ～3 μg·mL－1，根据 BP、HR变化，分次静脉注射芬太尼，总量 5～10 μg·kg－1，静脉输注顺苯磺酸阿曲库铵 0.08 ～ 0.15 mg·kg－1·h－1维持肌松。连续监测分钟通气量、气道压、吸呼比、有创血压、心电图、SpO2、PetCO2、体温、尿量，必要时作血气分析测定PaCO2、PaO2。术中采用定容机械通气，潮气量6～8 mL·kg－1，呼吸频率12～20次/min，吸呼比为1∶2～3。单肺通气SpO2低于90时，采用调整呼吸参数，吸净呼吸道分泌物，给予健侧肺4～6 cm H2O的呼气末正压通气(PEEP)，对萎陷肺行100%氧气持续正压通气(CPAP)压力5 cm H2O左右等措施来纠正单肺通气时的低氧血症。所有患者手术结束后常规给予静脉自控镇痛泵镇痛。

2 结果

所有患者在麻醉诱导期间生命体征维持均较平稳，采用纤支镜定位，单肺通气时术侧肺萎陷满意，术野显露良好，32例术中单肺通气期间SpO2低于90%，经上述方法处理后SpO2恢复正常。4例因肺广泛粘连渗血较多、虽单双肺交替4例因肺功能差单肺通气时出现低氧血症，难以满足长时间手术要求、2例因解剖异常定位差难以单肺通气，共10例患者术中进行常规开胸手术，全组患者无麻醉相关并发症。

3 讨论

胸腔镜手术中需要萎陷患侧肺组织进行单肺通气，因此患者健侧呼吸功能能否耐受术中单肺通气仍是选择病例时需要认真考虑的问题［3］。尤其是健侧肺功能较差的患者，估计患者不能耐受健侧单肺通气，应视为胸腔镜手术的禁忌［4］。本组4例患者因肺功能差单肺通气出现难以纠正的低氧血症改为开胸手术。术前应全面了解患者的各种检查结果，根据纤维支气管镜检、胸部CT或MRI检查等了解肿瘤的部位、大小及是否有气管阻塞、阻塞程度等情况，及时与手术者进行沟通，进行针对性麻醉准备;指导患者进行呼吸锻炼;术前预防性使用抗生素及呼吸道雾化吸入准备，协助咳嗽排痰，并纠正呼吸道感染。

双腔支气管导管插管操作相对耗时短，肺的萎陷速度较快。在常规情况下，双腔管比支气管阻塞导管更方便，更经济，更有效。但双腔管使用困难时，支气管阻塞导管则显示出了优越性。儿童、青少年和身材矮小者可能无合适型号的双腔支气管导管，支气管阻塞导管则成为一种选择，已有该技术成功应用于儿童的报道［5－6］。另外，困难气道、鼻插管、气管造口、选择性肺叶阻塞等情况，双腔管无法实现，而支气管阻塞器则显优势［7－10］。在某些情况下，双腔管也有支气管阻塞导管不能比拟的优势，如双侧肺的序贯通气双腔管仍是首选设备。2例患者因病情需要插入右侧双腔管后，作者用纤维支气管镜检查发现右上肺叶开口较高，故右侧双腔管的小套囊部分位于隆突上，始终未能使左侧(手术侧)萎陷满意，因此，此例患者亦转为常规开胸术。自我院2009年引进支气管阻塞器以来，气管解剖异常的患者皆使用支气管阻塞器，避免了双腔支气管导管定位困难而改为常规开胸，增加了胸腔镜应用的适应证［11］。

单肺通气导致低氧血症最主要的原因是双肺的通气血流比失衡，其影响因素包括体位、麻醉方法以及低氧性肺血管收缩(HPV)［2］。单肺通气如何维持氧合，避免CO2蓄积是呼吸管理的关键，单肺通气呼吸管理的体会:1)选择麻醉药物:低氧性肺血管收缩是肺泡氧分压下降后肺血管阻力增加的一种保护性反应，吸入麻醉药对HPV抑制程度与浓度成正比，破坏机体的自身调节机制，降低PaO2，故在单肺通气过程中尽量不使用吸入麻醉药，而给予丙泊酚、瑞芬太尼等对HPV无抑制的静脉麻醉药维持;2)调整呼吸参数:单肺通气时气道压升高，PaO2下降，应采用较低潮气量、较快的呼吸频率和高吸/呼比的通气方式，较好地度过单肺通气的难关;3)吸净呼吸道分泌物:为了减少低氧血症的发生，尽可能提高吸入氧浓度，维持呼吸道通畅，防止单肺通气时的低氧血症及术后肺不张起重要作用;4)采用CPAP或PEEP等通气模式:对于SpO2、PaO2较低或下降较多者，健侧低水平的PEEP可增加呼气末的肺泡容积，改善肺的功能残气量，防止肺泡的萎陷，增加氧合时间，使PaO2有所提高［12］。单肺通气时，非通气侧肺用0.49～0.98 kpa的 CPAP，一般不会影响手术操作，并可以预防和纠正低氧血症。虽然作者采取了上述措施，仍有4例因肺功能差，单肺通气时出现难以纠正的低氧血压，单肺通气时间10～12 min后，SpO2即开始下降，约经2 min逐渐下降至80%左右，作者告知手术者，进行双肺通气，手术者暂停手术，如此反复3～4次，因肺癌行肺叶切除或肺叶切除+淋巴结清扫需要长时间的单肺通气，因而手术者术中决定改行常规开胸手术。如果胸腔镜下肺癌楔形切除或活检术的手术时间短，要求肺萎陷完全静止时间亦短，即使患者肺功能差，也可进行单、双肺交替通气渡过手术，有利于患者的康复。

4例患者肺广泛粘连，胸腔镜无法进入胸腔，需要仔细分离，渗血很多，再阅读X线胸片、CT片，患者胸膜增厚，有胸膜炎或肺结核病史，考虑胸腔镜手术患者出血多，止血难以彻底。术中决定进行常规开胸术，这样可以不分离非切除肺叶，手术操作方便，避免出血多而导致的生命危险。必要的中转开胸是确保手术成功、患者生命安全、降低胸腔镜并发症的有效手段。

术毕继续给予镇静、镇痛降低患者氧耗，适当延长拔管时间行呼吸支持提高患者氧供，亦有助于主动进行气管内吸痰。术后应采取超声雾化吸入，咳痰无力时常规纤维支气管镜吸痰等措施，以确保呼吸道通畅。

重度肺功能障碍、肺广泛粘连应视为胸腔镜下长时间单肺通气的相对禁忌证。胸腔镜手术麻醉的关键是患侧肺充分萎陷，术野暴露满意方便胸腔镜手术操作，有效的单肺通气管理能使患者顺利度过围手术期。

［1］Jaklitsch MT，Pappas-Estocin A，Bueno R.Thoracoscopic surgery in elderly lung cancer patients［J］.Crit Rev Oncol Hematol，2004，49(2):165－171.

［2］Cohen E.Methods of lung separation［J］.Minerva Anestesiol，2004，70(5):313 －318.

［3］Fischer GW，Cohen E.An update on anesthesia for thoracoscopic surgery［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2010 ，23(1):7 －11.

［4］Jaklitsch MT，Pappas-Estocin A，Bueno R.Thoracoscopic surgery in elderly lung cancer patients［J］.Crit Rev Oncol Hematol，2004，49(2):165－171.

［5］Wald SH，Mahajan A，Kaplan MB，et al.Experience with the Arndt paediatric bronchial blocker［J］.Br J Anaesth，2005 ，94(1):92－94.

［6］Marciniak B，Fayoux P，Hébrard A，et al.Fluoroscopic guidance of Arndt endobronchial blocker placement for single-lung ventilation in small children［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2008，52(7):1003－1005.

［7］Campos JH.Lung isolation techniques for patients with difficult airway［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2010，23(1):12 － 17.

［8］Ho AM，Ng SK，Tsang KH，et al.A technique that may improve the reliability of endobronchial blocker positioning during adult onelung anaesthesia［J］.Anaesth Intensive Care，2009，37(6):1012 －1016.

［9］Campos JH.Update on selective lobar blockade during pulmonary resections［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2009，22(1):18 － 22.

［10］Cohen E.The Cohen flexitip endobronchial blocker:an alternative to a double lumen tube［J］.Anesth Analg，2005，101(6):1877－1879.

［11］Sun LR，Gu LB，Ren Bh，et al.Effect of endobronchial blocker tube in the pulmonary carcinoma with video-assisted thoracic surgery［J］.Chinese-German J Clin Oncol，2011，10(4):198 －201.

［12］Grichnik KP，Clark JA.Pathophysiology and management of onelung ventilation［J］.Thorac Surg Clin，2005，15(1):85 －103.