自控镇痛患者拔尿管前膀胱灌洗预防尿潴留的护理研究

贺成香 陈雪媛 李小燕

广东省乐昌市人民医院普外科 512200

患者自控镇痛（PCA）是20世纪70年代初有关学者［1］提出的一种全新的镇痛方法。硬膜外患者自控镇痛（PCEA）以其疗效满意、优越性多而成为临床应用最广泛的外科手术后镇痛方法。但它在缓解了伤口刺激引起疼痛的同时，由于阿片类药物能使膀胱括约肌兴奋痉挛，提高了膀胱括约肌的张力，导致排尿困难和尿潴留［2］。因此，应用持续镇痛的患者术前常规留置尿管。有报道称术后持续镇痛患者拔尿管的适宜时机应选择在拔除镇痛泵5h后进行［3］。笔者在临床工作中发现，按此时机给术后持续镇痛患者拔除尿管，尿潴留的发生率仍高达25%，且需再次留置尿管解除尿潴留。为研究不同拔尿管方法对患者排尿功能的影响，减少拔管后尿潴留的发生，避免再次导尿给患者增加不必要的痛苦和感染风险。2008年6月—2010年10月我科对120例非泌尿系手术，术后使用自控镇痛（PCEA）的患者进行拔尿管前膀胱灌洗预防尿潴留的研究，临床效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月—2010年10月120例在我科行非泌尿系手术术后硬膜外自控镇痛（PCEA）患者。其中消化道穿孔37例，直肠肛管疾病35例，胆管、胆囊结石22例，双斜疝8例，乳腺癌18例；男56例，女64例；年龄19～78岁，排除泌尿系感染及前列腺增生病史，留置尿管时间≥48h。将患者随机分成实验组和对照组，经统计学检验，两组患者年龄、性别、病情、术式、留置尿管时间等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 镇痛方法：两组患者均采用硬膜外自控镇痛（PCEA），泵内药物为0.125%布比卡因100ml加吗啡18mg、氟哌啶5mg以2ml／h匀速硬膜外泵入。启动自控镇痛每按压2ml／次，锁定时间为20min，使用时间约48h。整个配药、泵安装、拔除均由相同麻醉师操作。

1.2.2 膀胱灌洗的注意事项：（1）膀胱灌洗液的选择。临床上常用的膀胱灌洗液呋喃西林溶液和生理盐水。呋喃西林溶液具有杀菌、抑菌的作用，但有致过敏和易结晶的缺点，使用前需询问过敏史和加热溶解结晶，增加了操作的难度。膀胱在排除泌尿系感染及前列腺增生的情况下是无菌的，不必使用杀菌液。生理盐水能抑菌清洁，且是等渗溶液，加上36～37℃适宜人体，避免了对膀胱壁的刺激，提高了患者的舒适度。（2）操作注意事项。使用一次性带8号针输液器作膀胱灌洗器，灌洗前夹闭引流袋，消毒尿管引流端用输液器针刺入固定，以保持导尿系统的密闭性。灌洗速度以15～20ml／min为宜。拔尿管前用0.5%的碘伏消毒尿道口及会阴。尿管拔除后嘱患者尽早排尿，不限水者多饮水以保持自然冲洗。（3）拔尿管方法。①对照组：拔除镇痛泵后夹尿管按需开放2～3次，在膀胱充盈时按气囊尿管拔管法拔除。②实验组：镇痛泵拔除后夹尿管按需开放2次，排空膀胱，用36～37℃生理盐水500ml行膀胱低压灌洗，速度控制在20～30min灌完。如灌洗过程中患者有尿意或液体自尿道口溢出，即停止灌洗，按气囊尿管拔管法拔除尿管；如无尿意则灌洗完毕待患者有尿意时再拔除尿管。

1.2.3 效果评价标准：观察并比较两组患者拔出尿管后：（1）首次排尿时间；（2）首次排尿情况：顺利即有尿意时能自行排尿；辅助措施即有尿意时排尿困难或呈滴状，经温水冲洗外阴、下腹部湿热敷、按摩等处理后自行排尿。顺利和辅助措施均为有效；有尿意或膀胱区膨隆，经辅助措施处理后不能自行排尿，需再次导尿解除尿潴留者为无效。

1.2.4 统计学方法：SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.01为具有统计学意义。

2 结果

两组比较结果首次排尿时间及首次排尿有效率差异有统计学意义，P＜0.01。说明与对照组相比，拔尿管前行膀胱低压灌洗，能有效缩短首次排尿时间、预防尿潴留。

2.1 两组拔除尿管后首次排尿时间比较 见表1。

表1 两组拔除尿管后首次排尿时间比较〔n（%）〕

2.2 两组拔除尿管后首次排尿情况 见表2。

3 讨论

3.1 术后持续镇痛对患者排尿功能的影响 术后急性疼痛是机体对疾病和手术造成组织损伤尤其是痛觉神经断裂的一种复杂病理、生理、心理复合的应激反应。疼痛可使患者情绪焦虑、恐惧，有意识地改变体位，限制咳嗽、深呼吸及早期活动，易致术后粘连性肠梗阻、肠粘连、肺不张、肺炎及压疮等并发症。但使用持续镇痛在缓解了伤口刺激引起疼痛的同时，也产生了恶心、呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应。患者发生尿潴留的主要原因是由于支配膀胱的S2.3.4副交感神经纤维很细，且对局麻药很敏感，被阻滞后恢复较迟［4］。此外，尿管的插入、留置及拔除亦可对尿道黏膜造成机械性刺激，使尿道黏膜水肿、管腔变窄，加重了排尿困难。尿管拔除后能否顺利排尿，关键是首次有效排尿反射的建立。由于患者自然产生尿液的时间较长，加上支配膀胱的S2.3.4副交感神经被阻滞，对膀胱充盈感觉不灵敏，不能及时地建立有效排尿反射，因此应用生理盐水行膀胱灌洗，使膀胱快速产生排尿是建立有效排尿、预防尿潴留的有效对策。

3.2 膀胱灌洗对首次排尿的作用 正常成人当膀胱内尿液约100～150ml时开始有膀胱充盈的感觉；150～250ml时开始有尿意；尿液达250～500ml时则引起排尿活动。以生理盐水充当人工尿液，在短时间（20～30min）内灌入膀胱、刺激膀胱壁，使支配膀胱的副交感神经兴奋产生排尿反射，继而使膀胱逼尿肌收缩、括约肌松弛、膀胱内压力增高，最终引起反射促使排尿。手术患者留置尿管拔除后易发生尿潴留，传统的护理对策为热敷、针灸、听流水声等，但仍有25%左右的患者需再次导尿，影响患者的康复。

3.3 留置尿管护理 安置尿管时动作轻盈，留置尿管期间妥善固定，防止尿管在尿道内移位，以减轻尿道黏膜损伤。留置尿管期间应每天用碘伏消毒尿道口2次，保持尿道口清洁干燥，防止尿道感染［5］。拔管前1d或2d对尿管进行定时开放，以训练膀胱的收缩功能。行膀胱冲洗前将尿液排净，以充分发挥冲洗掖对膀胱壁的刺激作用。冲洗时严格无菌操作，避免污染。引流袋每周更换2次为宜。进行心理疏导，解除患者紧张情绪，有利于排尿。

3.4 拔管 对手术后使用硬膜外自控镇痛（PCEA）留置尿管的患者，拔尿管前用36～37℃生理盐水500ml行膀胱灌洗，能有效地预防尿潴留的发生。本方法使用输液器及生理盐水价格低廉，取材方便，可直接使用，其效果满意，无不良反应，患者易于接受。采用拔尿管前膀胱灌洗方法能有效预防尿潴留，避免再次导尿给患者增加痛苦和感染的风险，也有效地减少了医疗费用，降低经济成本。

［1］唐志国.新编麻醉用药与麻醉实施质量管理手册〔M〕.北京：中科多媒体电子出版社，2003：1764－1778.

［2］李容华，马吉安，张贵清，等.护理干预对腹部手术后患者硬膜外自控镇痛不良反应的影响〔J〕.中国实用护理杂志，2009，25（6）：26－28.

［3］韩善芹，韩继霞.自控镇痛致尿潴留病人拔尿管时机护理观察〔J〕.护理实践与研究，2009，1（3）：48－55.

［4］曹伟新，李乐之，主编.外科护理学〔M〕.第4版.北京：人民卫生出版社，2008：45－46.

［5］马海玉.膀胱冲洗后拔尿管预防尿潴留的探讨〔J〕.当代护士（专科版），2010，4（12）：68－69.