早期连续支气管灌洗在老年昏迷病人肺部感染中的防治作用

姜道明 滕晓华 杨彬 王光华

老年昏迷病人保护性咳嗽反射消失，加之机体衰老致肺内微环境及结构改变，使气道防御功能减退[1]。因此，老年昏迷病人肺部感染发生率高，且发生时间早[2-3]。肺部感染导致的全身炎症反应和通气障碍是老年昏迷病人受到二次损伤的重要原因之一[4]。由于老年昏迷病人不能自我表达，造成肺部感染诊断延迟，致使常规抗菌素、雾化、吸痰管吸痰等手段难以有效控制肺部感染[5]。

中外研究结果[6-7]表明：脑卒中的昏迷病人发生重度肺部感染后配合使用支气管灌洗治疗，其疗效优于未灌洗病人;但昏迷病人的初始肺部感染程度高，灌洗非每日进行，治疗的连续性中断，起效慢，灌洗组和未灌洗组的临床肺部感染评分在治疗后5 d内差异不显著。研究表明，大部分老年昏迷病人进入ICU 48 h，肺内即有细菌定植或早期肺部感染的证据，并在第3～5天出现明显的肺部感染征象[8]。因此，为改善目前老年昏迷病人肺部感染的治疗效果，本研究拟在老年昏迷病人入院48 h内无肺部感染征象出现时即开始每日行支气管灌洗，以观察其在防治肺部感染中的作用。

1 资料与方法

1.1 筛选标准 纳入标准：(1)格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分6～8分；(2)年龄≥60岁；(3)入院前无肺部感染。排除标准：(1)新近发生的急性冠脉综合征、未能控制的严重高血压、恶性心律失常；(2)不能纠正的出血倾向；(3)住院时间<7 d。

1.2 一般资料 选择2016～2019年入住本院神经重症病房的95例老年昏迷病人，年龄(67.13±6.11)岁，GCS评分(6.56±0.77)分。按我科开展早期和常规支气管灌洗项目的时间分为未灌洗组、常规灌洗组、早期灌洗组，未灌洗组和常规灌洗组统称为非早期灌洗组。其中未灌洗组男32例，女10例，年龄(67.70±6.54)岁，GCS评分(6.54±0.76)分；病因构成：原发性颅脑损伤14例，出血性脑卒中21例，其他7例；治疗方案：开颅19例，钻孔引流13例，保守治疗10例。常规灌洗组男14例，女11例，年龄(66.32±6.60)岁，GCS评分(6.61±0.79)分；病因构成：原发性颅脑损伤11例，出血性脑卒中12例，其他2例；治疗方案：开颅11例，钻孔引流8例，保守治疗6例。早期灌洗组男17例，女11例，年龄(67.44±5.02)岁，GCS评分(6.55±0.76)分；病因构成：原发性颅脑损伤10例，出血性脑卒中13例，其他5例；治疗方案：开颅12例，钻孔引流9例，保守治疗7例。3组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究所有操作家属已知晓，均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会同意。

1.3 肺部感染诊断标准及控制标准[9]

1.3.1 诊断标准：胸片或胸部CT显示新出现或进展性浸润影、实变影或磨玻璃样影，并符合以下任意2条即可诊断：(1)体温>38 ℃；(2)气道中有脓性分泌物；(3)WBC>11.0×109或<4.0×109。

1.3.2 控制标准：同时符合以下3条即感染已控制：(1)胸片或CT显示炎症影基本消退；(2)体温、WBC计数正常；(3)气道中无脓性分泌物。

1.4 治疗方法

1.4.1 未灌洗组：采用常规防治措施，包括吸痰管吸痰、体外震动排痰、雾化吸入、抗感染等。

1.4.2 常规灌洗组：采用常规防治措施加支气管灌洗。符合肺部感染诊断标准后，用37 ℃生理盐水行支气管灌洗，一周3次，达到肺部感染控制标准后终止。

1.4.3 早期灌洗组：采用常规防治措施加早期连续支气管灌洗。入院48 h内无肺部感染征象时即开始用37 ℃的生理盐水行支气管灌洗，1次/d，若未发生肺部感染则连续灌洗7 d终止，若发生肺部感染则灌洗至肺部感染控制标准后终止。

1.5 观察指标

1.5.1 肺部感染的发生及控制情况：(1)肺部感染的发生率：按肺部感染诊断标准诊断为肺部感染的病人与病人总人数之比。(2)肺部感染发生时间：定义病人入组当天为第1天，以经肺部感染诊断标准诊断为肺部感染的时间作为肺部感染发生时间。(3)肺部感染严重程度：使用临床肺部感染评分量表(clinical pulmonary infection score，CPIS)，即CPIS法[10]进行评价，量表内容包括体温、WBC、气道分泌物的量、气体交换指数、肺部影像、细菌培养结果，每项0～2分，最高12分，分数越高肺部感染越严重。分别在第1、3、7天对病人进行评分。(4)肺部感染控制时间：肺部感染发生开始至达到肺部感染控制标准的天数。(5)抗菌素使用强度：采用肺部感染期间抗菌素的平均限定日剂量(defined daily dose，DDD)值表示。平均DDD值=肺部感染期间使用抗菌素的累计DDD值/感染控制时间(d)

1.5.2 肺通气功能：分别于第1、3、7天早晨7点采集动脉血，经血气分析仪动态监测3组病人的PaCO2、PaO2。

1.5.3 炎症反应程度：(1)CRP、降钙素原(procalcitonin，PCT)：于第1、3、7天早晨7点采集静脉血，采用全自动生化分析设备测定。CRP能较好地反映机体急性炎症反应的程度，敏感性高[11]，PCT对细菌感染具有极高的敏感性和特异性[12]，均能敏感地反映炎症反应的程度及变化。(2)TNF-α和IL-6：第3天早晨7点采集静脉血，采用ELISA法检测，试剂盒购自于美国RB(Rapidbio)公司。IL-6是促进气道炎症的关键，能诱导免疫细胞的增殖[13]，TNF-α能促进炎性细胞迁移、黏附、浸润[14]，均能很好地反映炎症反应程度。(3)细菌计数：第3天早晨7点取气道分泌物(>5 mL),4 h内行细菌计数检测[15]。

2 结果

2.1 肺部感染的发生及控制情况 早期灌洗组病人肺部感染发生在入院(5.17±0.86)d，非早期灌洗组发生在入院(3.12±1.76)d，差异有统计学意义(P<0.05)。早期灌洗组第1、3、7 天的CPIS值均低于常规灌洗组和未灌洗组，差异具有统计学意义(P<0.05)；常规灌洗组的CPIS值在第7天才低于未灌洗组(P<0.05)。见表1。

3组平均DDD值两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。未灌洗组控制肺部感染所需时间最长，常规灌洗组次之，早期灌洗组所需时间最短，各组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组间肺部感染严重程度、变化趋势及控制难度比较

2.2 3组肺通气功能比较 早期灌洗组PaCO2、PaO2在第1、3、7天均保持在正常水平，且显著优于未灌洗组(P<0.05)，常规灌洗组的PaCO2、PaO2至第3天才开始优于未灌洗组(P<0.05)。见表2。

表2 3组间PaO2、PaCO2变化趋势比较

2.3 3组间炎症反应程度比较 早期灌洗组病人CRP、PCT在第1、3、7天均低于常规灌洗组和未灌洗组(P<0.05)；常规灌洗组的CRP、PCT在第3～7天才逐渐低于未灌洗组(P<0.05)。早期灌洗组病人IL-6、TNF-α浓度最低，常规灌洗组居中，未灌洗组最高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各炎症反应指标的变化及比较

2.4 分泌物细菌计数比较 早期灌洗组、常规灌洗组、未灌洗组分泌物细菌计数分别为(1.43±0.76)×105cfu/mL、(7.98±1.55)×105cfu/mL、(13.41±3.99)×105cfu/mL，3组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

本研究显示，在老年病人昏迷早期即开始每日行支气管灌洗对其肺部气道进行清洁、维护，与非早期灌洗组相比，早期灌洗组推迟了感染的发生。当肺部感染发生后，相比于常规灌洗组和未灌洗组，行早期连续支气管灌洗的病人CPIS评分、抗菌素使用强度、感染控制时间、CRP、PCT、IL-6、TNF-α、分泌物细菌计数均保持在较低水平，并且通气功能基本正常。

肺部感染是老年昏迷病人常见的并发症，其主要与机体免疫力低下、气道防御减弱和细菌定植有关[7]，并且严重影响着病人的预后。在老年昏迷病人中，肺部感染产生的气道分泌物阻塞气道，导致通气障碍，机体供氧量减少；而感染还使得炎性介质分泌增多，促进炎症反应，强烈的炎症反应又加重肺损伤，进而形成恶性循环，加重病情。肺部感染的老年昏迷病人生存率仅为无肺部感染病人的1/4[16]。因此，改善通气功能、减轻炎症反应、缩短感染病程成为老年昏迷病人肺部感染治疗的重要途径。

纤维支气管镜能直视病灶，通过灌洗吸引清除分泌物、痰栓等，疏通并保持气道清洁，进而改善通气。本研究结果显示，行早期连续支气管灌洗的病人在肺部感染期间通气功能(PaO2、PaCO2)基本维持在正常水平，而常规灌洗组的PaO2、PaCO2直至感染后第3天才趋于正常。因此，早期连续支气管灌洗在维护气道通畅、保障老年昏迷病人肺部感染后的肺通气功能上具有显著优势。

支气管灌洗还能灌洗出部分细菌、毒素、炎症细胞及炎症介质。本研究中，早期灌洗组于入组后第1、3、7天的CPIS评分、抗菌素使用强度、感染控制时间均显著低于常规灌洗组和未灌洗组(P<0.05)。说明早期连续支气管灌洗降低了老年昏迷病人肺部感染的严重程度和感染控制的难度。通过早期连续的灌洗，早期灌洗组的CRP、PCT、分泌物细菌计数、IL-6、TNF-α均低于常规灌洗组和未灌洗组。反观常规灌洗组，在感染的第1、3天与未灌洗组的CPIS评分、CRP、PCT对比无明显差异，至第7天其CPIS评分、CRP、PCT才优于未灌洗组。由此可知，常规的支气管灌洗对治疗老年昏迷病人肺部感染有效，但显效较缓。早期连续支气管灌洗的治疗效果显著优于普通的灌洗，其作用可能与抑制炎症反应程度和降低细菌数量有关。

依据临床经验和相关文献，在老年昏迷病人中行支气管早期灌洗的其他获益和注意事项有：(1)操作前对病人肺部情况进行综合分析，选取灌洗重点；(2)充分麻醉气道黏膜，避免刺激反应；(3)灌洗操作温和、熟练，缩短操作时间，以37℃生理盐水灌洗；(4)操作过程密切注意呼吸、脉搏、血压和血氧饱和度的变化，适时中断操作，防止出现灌洗的并发症；(5)通过观察气道黏膜有无破溃、是否干燥等，反推始动因素并尽早处理，有利于指导临床做好肺部管理。本研究的灌洗操作中，未出现重大事故，掌握注意事项并熟练操作，对老年昏迷病人及早行支气管灌洗是安全的。