糖尿病患者心率变异与晨峰心率关系的探讨

刘晓洁 李川洁 方业明 赵长凤

中国中医科学院广安门医院功能科，北京 100053

心脏自主神经病变是糖尿病常见并发症之一，糖尿病伴心脏自主神经病变的患者中，无痛性心肌梗死、恶性心律失常、心脏性猝死的发生率明显增加。近年来心率变异性（HRV）分析已被公认为一项无创、定量评价自主神经病变的方法，它反映的是交感神经活性与迷走神经活性平衡协调的关系。糖尿病患者晨峰心率的变化规律，目前还没有权威的报道文章。笔者通过对糖尿病及非糖尿病的患者进行HRV分析及观察晨峰心率的变化规律，及早了解糖尿病患者的病情变化，更好地指导临床治疗。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1～5月在本院门诊和住院做动态心电图（Holter）的糖尿病患者30例，男10例，女20例；非糖尿病患者（排除心血管疾病）30例，男10例，女20例。两组患者的性别比例等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。糖尿病西医诊断按照1999年世界卫生组织推荐T2DM诊断标准，中医诊断按照新世纪《中医内科学》（第2版）（中国中医药出版社）消渴病诊断标准，排除有急性并发症者。

1.2 观察指标

两组患者均行24 h动态心电图监测，采用英国进口OXFORD三导同步全信息动态心电系统记录24 h动态心电图（Holter）由计算机自动计算24 h全程全部窦性R-R间期的标准差（SDNN），24 h内每5分钟时段窦性R-R间期平均值的标准差 （SDANN），全程全部窦性R-R间期的平方根（RMSSD），两个相邻R-R间期差值 >50 ms的心跳数所占分析信息期内心搏数的百分比（PNN50）。计算患者HRV参数SDNN在不同降低程度的发生率。受检者于规定时间段8∶00～9∶00 佩戴，4∶00～7∶00 为晨起起床时间，观察晨峰心率的最大值及最小值的变化情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料数据以均数±标准差（）表示，不符合正态分布的采用秩和检验，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经秩和检验分析，糖尿病组的HRV各项参数值（SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50）均低于非糖尿病组，差异均有高度统计学意义（P<0.01），见表1。经t检验，糖尿病组和非糖尿病组患者在晨起的 3个时间段内，只有>6∶00～7∶00心率最小，组间差异无统计学意义（P>0.05），见表2。经方差分析，糖尿病组3个时间段心率最大值和最小值差异均无统计学意义（P>0.05），非糖尿病组3个时间段心率最大值和最小值差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组HRV参数分析比较

表2 晨峰3个时间段两组患者心率变化的比较（，次/min）

表2 晨峰3个时间段两组患者心率变化的比较（，次/min）

注：P1为两组同一时间段心率最大值的比较，P2为两组同一时间段心率最小值的比较，P3为各组三个时间段心率的比较

3 讨论

心脏自主神经功能受损是糖尿病患者最常见最严重的并发症。HRV它能够量化反映自主神经系统对窦房结的调节，是反映交感与迷走神经张力及其平衡的重要指标。HRV时域指标中，SDNN反映总体HRV大小即自主神经对心率、心律的总的调控，为衡量整体HRV大小的一个最直观指标。RMSSD、PNN50则反映了迷走神经张力及其对心率的调控作用。研究结果显示，糖尿病的HRV时域各项参数（SDNN、RMSSD、PNN50）均较降低。HRV降低是判断糖尿病患者是否伴有自主神经系统损害最准确最敏感的指标[1]。糖尿病代谢紊乱的不断发展，全身微血管病变加重，心脏小冠状动脉及广泛中小微小血管病变明显，引起广泛性、灶性缺血、坏死和纤维化等改变，直接或间接造成植物神经损害[2]。糖尿病患者HRV降低，心脏自主神经功能受损害，说明糖尿病引起迷走神经还是交感神经对心脏调节作用的双重损害[3]。心率变异性是反映自主神经功能的无创性指标，对评估糖尿病患者病情严重性、预后及猝死的可能性具有重要的指导意义[4]。通过检测HRV探讨2型糖尿病合并高血压患者的自主神经功能变化。研究结果表明T2DM患者存在HRV的降低，而高血压则进一步加重HRV的降低，提示高血压促进T2DM患者自主神经病变的发生发展[5]。分析原发性高血压与原发性高血压合并2型糖尿病患者HRV的特点，研究结果显示高血压患者存在HRV降低，而高血压合并糖尿病患者HRV则进一步降低。动态心电图HRV的监测可判定高血压和高血压合并糖尿病患者的自主神经功能的损害，对疾病的预后判定有重要价值[6]。探讨糖尿病合并无症状冠心病者的HRV及临床意义。研究结果表明糖尿病合并无症状冠心病者早期常有自主神经损害，迷走神经张力降低，交感神经兴奋性增高，HRV降低[7]。有学者对2型糖尿病（DM）合并原发性高血压患者（EH）自主神经功能变化和HRV特点进行研究，研究结果显示EH组、DM组较对照组存在自主神经功能受损害，DM+EH组较对照组自主神经功能受损害程度更加明显，发生心源性猝死的危险性增加，应定期检查，密切随访[8]。

本研究结果显示，糖尿病组，清醒状态及睡眠状态SDNN，RMSSD，PNN50值相比较无明显差异，晨峰心率变化也不明显，主要是糖尿病患者因心脏自主神经系统受损，昼夜节律变化消失，夜间迷走神经张力活动减弱，白天交感神经张力也降低，晨峰时段心率的变化不明显。其次在4∶00～5∶00由于黎明现象引起血浆胰岛素分泌绝对或相对不足[9]也是晨峰心率变化无明显差异的原因之一。而健康成人的HRV表现为日间降低、夜间升高的节律，一般于凌晨4:00～7:00时达到峰值，晨峰时段心率变化明显，这反映了正常人自主神经对心脏调节呈明显的昼夜节律变化，白天交感神经占优势，夜间迷走神经活性则明显增强，HRV这种夜高昼低的变化特征，体现了迷走神经系统对心脏的夜间相对保护作用[10-11]。分析晨峰心率的变化能较好地反映自主神经调节的失衡程度对预测猝死的危险性有很大的帮助。因此，对糖尿病患者进行HRV分析及晨峰心率的观察对早期预测心律失常及预防心血管病有重要意义，亦是诊断糖尿病自主神经受损最敏感的方法之一。

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