不同麻醉方法在输尿管中下段结石输尿管镜碎石术中麻醉效果的对照研究

赵 宁

陕西省核工业二一五医院麻醉科，陕西 咸阳 712000

输尿管镜碎石术（URL）因其创伤小、恢复快、手术可重复性好的等优点在临床上得到了广泛的应用。虽然URL在泌尿外科领域中的应用和发展迅速，但是随之而来的手术并发症的发生率也相对较高，而良好的麻醉方法可在一定程度上减少手术困难和并发症的发生[1-2]。因此，笔者研究和比较了输尿管中下段结石URL应用三种不同麻醉方法和不同剂量布比卡因的麻醉效果，现将研究的结果总结和报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文选取的研究对象为2009年1月～2012年1月在我院择期行经尿道输尿管镜手术的患者，共计120例。患者年龄最小16岁，最大72岁，平均56岁。美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级，术前检查均无明显的呼吸循环系统疾病，无出血、凝血机制障碍以及麻醉药过敏史。将所有患者按照入院顺序，随机分为CEA、CSEA组以及CSA组3组，每组各40例，3组患者在年龄、性别、体重、手术时间以及疾病等方面比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具可比性，本研究所有资料经医院伦理委员会审核通过，所有患者均已经签订知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者麻醉时选择L2～3间隙穿刺。CEA组：18号硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后，向下置入硬膜外导管3～4 cm，向硬膜外腔缓慢推入0.5%布比卡因总量为9～12 mL，术中根据麻醉情况向硬膜外腔推入适量的0.5%布比卡因。CSA组：27G腰麻针行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后，向蛛网膜下腔缓慢推入0.5%布比卡因2.5 mL。CSEA组：18号硬膜外穿刺针硬膜外腔穿刺成功后，用27G腰麻针行蛛网膜下腔穿刺，向蛛网膜下腔缓慢推入0.375%布比卡因2.5 mL。拔出27G腰麻针，向下置入硬膜外导管3～4 cm，术中根据麻醉情况向硬膜外腔推入适量的0.375%布比卡因。所有患者术中使用丙泊酚辅助静脉麻醉。

1.3 观察指标

连续测定患者心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）以及血氧饱和度（SpO2），记录麻醉成功时间，麻醉后以针刺法测定痛觉消失平面，单次用药麻醉维持时间，辅助应用镇痛剂和硬膜外腔推注药物的人数，麻醉术中发生血压下降或改用全麻等的人数，麻醉效果评定，术后对患者随访5 d，观察有无腰背痛以及下肢麻痹等症状。

1.4 麻醉效果评定

优：患者无痛感、尿道输尿管松弛；良：患者无痛感，但手术医师诉尿道输尿管稍紧、不影响手术操作；差：患者有痛感，手术医师诉尿道输尿管紧、影响手术操作。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料数据以均数±标准差（）表示，多组间的比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术情况的比较

所有患者均成功完成手术，手术时间为30～150 min，平均（70±18）min，最高痛觉阻滞平面都达到 T9，三组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 三组患者麻醉效果的比较

三组麻醉操作时间、麻醉起效时间、单次推药麻醉持续时间结果的比较见表1。

表1 三种麻醉方法手术各项指标比较（，min）

表1 三种麻醉方法手术各项指标比较（，min）

组别 例数 麻醉操作时间 麻醉起效时间 单次推药麻醉持续时间CEA组CSEA组CSA组40404016.5±4.118.1±4.511.0±1.3*11.5±3.91.8±0.5*1.8±0.8*110±23120±28*220±36*

2.3 三组患者麻醉后不良反应的比较

血压下降、术中辅助应用镇痛剂、术中改用全麻醉、术中麻醉优良、术后腰背痛发生患者具体数据见表2，由表2可见，CSEA组腰背痛头痛的比例（5%）要高于CSA组（0）。

表2 三种麻醉方法手术各项指标比较[n（%）]

3 讨论

近年来，输尿管镜技术已被临床广泛用于镜检取石、气压弹道以及激光碎石和内引流管置入术等手术，成为了治疗尿路结石，尤其是中、下段尿路结石的重要手段之一[3-4]。在进行输尿管镜手术时如何选取合适的麻醉方式，在保证麻醉效果的同时，保证患者的安全，成为麻醉亟需解决的问题。

布比卡因为长效酰胺类局麻药，与神经膜上受体结合，阻滞钠离子通道，使神经膜电位不能达到动作电位阈值，神经冲动就不能传导，0.25%和0.5%浓度有血管扩张作用，大剂量静注可引起心肌收缩力减弱，传导时间延长及室性心律、室颤，心脏毒性作用比利多卡因大，心血管抑制剂量与发生惊厥剂量比值，利多卡因是7，而布比卡因为3～4。因此，笔者将CSA、CEA、CSEA三种麻醉方法和不同浓度、不同剂量的布比卡因应用于输尿管中下段结石患者URL术中的麻醉临床效果进行观察和对比。研究结果表明，①麻醉操作时间：CSA组最短，CEA组次之，CSEA组最长，三组比较，差异有统计学意义（P<0.05），这是因为腰麻时腰麻针细锐利容易进针操作相对简单。②麻醉起效时间和麻醉平面：CSA和CSEA组最短，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），CEA组最长，与CSA和CSEA组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；这是因为腰麻和腰麻-硬膜外麻醉时布比卡因可直接作用于脊神经根同时又易于在脑脊液中扩散，因而只需较小的剂量即可达到优良的镇痛和肌松效果。URL手术时间多数为180 min以下，这与国内报道手术时间基本一致[5-7]。③单次推药麻醉持续时间：CSA组最长，CSEA组次之，CEA组最短，三组比较，差异有统计学意义（P<0.05），这是因为布比卡因的用药量决定麻醉时间，向蛛网膜下腔缓慢推入0.5%布比卡因2.5 mL麻醉持续时间平均为240 min，并且取得优良的镇痛和肌松效果，完全可以满足URL手术时间要求。向蛛网膜下腔缓慢推入0.375%布比卡因2.5 mL麻醉时间平均为140 min，有2例手术时间超过120 min需要向硬膜外腔加入布比卡因，说明向蛛网膜下腔推入0.375%布比卡因2.5 mL有可能需要硬膜外加入布比卡因才能完成手术。本研究中CEA组有2例需加入镇痛药物，1例麻醉效果不佳改全麻，说明CEA麻醉效果稍差。④推入麻醉药物后血压下降患者：CSA组3例，CEA组2例，CSEA组2例，三组比较，差异无统计学意义（P>0.05），通过加快输液和对症治疗后血压很快恢复正常，这是因为麻醉中血压的下降，与麻醉阻滞区域范围以及血管扩张有关，三种麻醉方法都有引起血压下降可能但影响无差别。⑤术中麻醉优良患者：CSA组和CSEA组两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），CSA组和CSEA组与CEA组比较，差异有统计学意义（P<0.05），这是因为布比卡因蛛网膜下腔麻醉效果较神经根麻醉效果更完全。腰背痛是腰部硬膜外阻滞麻醉一种常见的并发症，有3.0%～11.7%的患者长期受到腰背痛的困扰[8-10]。⑥腰背痛发生患者：CEA组和CSEA组比较差异无统计学意义（P>0.05），CEA组和CSEA组与CSA组比较差异有统计学意义（P<0.05），这是因为CSA时腰穿针细和锐利对腰椎间组织和韧带损伤较少及由此引起的炎症反应较少所致。三种麻醉痛觉阻滞平面为T9平面都达到手术要求，笔者选择L2-3间隙穿刺，这是由于选择位置过高会引起全脊髓麻，选择过低麻醉平面不够，另外向蛛网膜下腔注入局麻药物容量必须小于2.8 mL，防止出现麻醉阻滞区域过大或出现全脊髓麻醉，本研究中未出现全脊髓麻醉的发生。

综上所述，L2～3间隙穿刺腰麻、腰麻-硬膜外麻醉联合麻醉、连续硬膜外麻醉应用于输尿管中下段结石URL麻醉效果确切，安全可靠，0.5%布比卡因2.5 mL，腰麻可作为输尿管中下段结石URL的首选麻醉方法。

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