替米沙坦联合左旋氨氯地平对高血压合并2型糖尿病患者的影响

何国欢

广西壮族自治区梧州市工人医院心内科，广西 梧州 543001

糖尿病（diabetes mellitus，DM）和高血压均是临床常见的老年疾病，有资料显示，60%～100%的60岁以上DM患者均伴有不同程度的高血压。DM患者患高血压的高峰年龄比正常人要早10年，DM的病情越严重血压就越高，DM与高血压同时存在使心血管疾病的病死率增加2～8倍[1]。DM和高血压都是引发心血管疾病的重要危险因素，两者并存发生心、脑、肾的损害程度比单纯性高血压或单纯性DM的严重许多，强制性控制血糖及有效降低血压可降低病死率[2]。合并2型DM的患者，微量蛋白尿的出现又预示着进一步发展为糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN），临床上高血压合并2型DM的发生率高，控制蛋白尿可预防和延缓肾功能不全，单一药物很难取得较好的疗效。笔者通过替米沙坦联合左旋氨氯地平治疗高血压合并2型DM患者，获得满意的疗效，现总结分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2011年10月期间经我院伦理委员会通过，并签署知情同意书的原发性高血压合并2型糖尿病患者195例，所有病例均符合以下诊断标准：高血压诊断符合2005版中国高血压防治指南（血压≥140/90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）；2型糖尿病患者诊断符合2005版中国糖尿病防治指南的标准 （空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）；20 mg/L＜尿微量白蛋白＜200 mg/L。 排除标准：①发热、泌尿系感染、肾小球肾炎、心力衰竭、糖尿病酮症、贫血、恶性肿瘤等加重尿蛋白的因素；②继发性高血压；③肾毒性药物影响；④急性冠脉综合征；⑤不稳定心绞痛；⑥体位低血压；⑦严重心功能不全；⑧抑郁症患者。收集早8∶00至第2天早8∶00共24 h尿液记录总量，混匀后取适量标本，采用散射比浊法，定量检测微量蛋白浓度，从而得到24 h微量蛋白尿总量。以30 mg＜24 h尿微量蛋白＜300 mg定义为微量蛋白尿。 其中男 133 例，女 62 例；年龄 26～85岁，平均（53.6±15.8）岁；高血压合并2型糖尿病病史1～28年，平均（11.9±8.5）年。并将其随机分为对照A组（替米沙坦）、对照B组（左旋氨氯地平）、观察组（替米沙坦联合左旋氨氯地平），每组各65例。三组患者在性别、年龄、高血压病家族史、高脂血症、糖化血红蛋白、24 h动态血压、24 h尿微量蛋白、心功能分级及吸烟史等方面相比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入选患者于受试前停用所有降压、降血糖药物及影响肾功能的药物7 d，给予低盐、优质、低蛋白饮食；DM饮食、戒烟、血糖根据个体化给予胰岛素或口服降糖药物控制。7 d后做24 h动态血压测定，测量24 h尿微量白蛋白，同时计算24 h平均血压及监测血钾水平。对于首次确诊的患者于入选当天完成上述测定。控制坐位血压水平140～179 mm Hg和（或）90～109 mm Hg时进入随机期。对照A组给予替米沙坦80 mg/d治疗，对照B组给予左旋氨氯地平2.5～5.0 mg/d治疗，观察组给予替米沙坦80 mg/d+左旋氨氯地平2.5～5.0 mg/d治疗，三组12周为1个疗程。并比较治疗前和治疗后血压、血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血肌酐、血尿素氮及内生肌酐清除率水平等。

1.3 疗效判断标准[3]

按卫生部颁布的《药物临床研究指导原则》将疗效分为显效、有效、无效3级。显效：舒张压下降≥10 mm Hg并降至正常，或下降20 mm Hg以上；有效：舒张压下降10～19 mm Hg，或虽未达10 mm Hg但降至正常；无效：未达上述标准。总有效=显效+有效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0版统计学软件数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间数据比较采用非配对t检验，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床疗效比较

观察组总有效率为95.38%，对照A、B组分别为76.92%、78.46%，差异有统计学意义（P＜0.05），对照A组与对照B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组临床疗效比较[n（%）]

2.2 三组治疗前后血压控制情况比较

与治疗前比较，三组治疗后血压均明显下降（P＜0.05），而观察组血压下降明显优于对照A、B组（P＜0.05）；对照A、B组之间治疗后的降压幅度差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 三组治疗前后尿微量蛋白及血肌酐等指标的比较

三组治疗后血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率均有改善，但与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照A组和观察组空腹血糖、糖化血红蛋白较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），三组24 h尿微量白蛋白较治疗前均有明显改善（P＜0.05），观察组与对照A、B组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），对照A组与对照B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 三组治疗前后血压控制情况比较（，mm Hg）

表2 三组治疗前后血压控制情况比较（，mm Hg）

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05；与对照A、B组治疗后比较，△P＜0.05

2.4 三组不良反应比较

观察组有1例轻度下肢水肿，2例咳嗽，不良反应总发生率为4.62%（3/65）。对照A组有咳嗽2例，轻度下肢水肿1例，发生率为4.62%（3/65）。对照B组有头痛3例，下肢水肿1例，发生率为6.15%（4/65）。三组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

高血压合并2型DM是我国近几年来的常见病和多发病，而高血压和DM分别是心脑血管疾病的独立危险因素[4]。高血压是DM最重要的并发症之一，只有将DM患者的血压降低，可预防或减少心脑血管疾病和肾病的发生[5]。众多研究表明，血浆胰岛素浓度升高与血压水平呈显著正相关，IR所致的高胰岛素血症（hyperinsulinemia，HI）可经拟交感作用刺激肾钠吸收，从而促进高血压的发展过程[6]。

替米沙坦是血管紧张素受体拮抗剂家族中的一员，以其最长的半衰期，可在24 h进行强效降压[7]，其作为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，具有确切的降压效果，还可通过抑制炎症介质的激活达到降低胰岛素抵抗的效应。它还是一种过氧化物酶体增殖物活化受体γ（PPAR-γ）激动剂，不但能调控糖、脂肪生成代谢及胰岛素敏感性相关基因，抑制炎症因子的产生，还可降低胰岛素抵抗，从而改善糖代谢[8]。替米沙坦除了可以减压以外，还可降低DM的发生率，改善胰岛素抵抗；通过干扰血栓烷 A2的信号转导而抑制血小板的活化；通过激活PPAR-γ，而抑制炎症反应；通过活化蛋白激酶B，使一氧化氮产生增加，防止内皮细胞凋亡[9-10]。左旋氨氯地平片是一种长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂，可在舒张血管平滑肌而直接发挥抗高血压的作用，降低收缩压和舒张压效果显著，且对心率无任何影响[11]。随着血压的降低、外周血管阻力的改变，肾小球的血流灌注得到改善，损伤的肾小球滤过功能得到修复，因而降低了尿蛋白的排出。

结合以上对两种药物的临床作用效果的陈述，本研究采用替米沙坦联合左旋氨氯地平治疗高血压合并2型糖尿病，观察结果显示，观察组（替米沙坦联合左旋氨氯地平）总有效率为95.38%，明显优于单用药的对照A、B组（76.92%、78.46%），差异有统计学意义（P＜0.05），提示联合用药的降压达标率明显增高，同时还可扩张入球小动脉和出球小动脉，其中对出球小动脉扩张作用更强，结果使肾小球囊内压降低，尿蛋白的减少较单药治疗更有效果，延迟了肾小球动脉的硬化，减缓了肾衰竭的发生。

表3 三组治疗前后尿微量蛋白及血肌酐等指标比较（）

表3 三组治疗前后尿微量蛋白及血肌酐等指标比较（）

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05；与对照A、B组治疗后比较，△P＜0.05

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