血压晨峰现象的研究进展

郭佳林，李海涛

流行病学及临床研究均显示，恶性心脑血管事件的发生有显著的昼夜节律性，多数发于清晨醒后数小时，而夜间发病率较低。而正常人体血压也表现出昼夜变化，即夜间血压多处在较低水平，清晨醒后血压迅速上升并达到峰值。血压晨峰在一定程度上是正常的生理现象，但过度的血压晨峰则是心血管疾病的危险因素[1-3]，可加速靶器官损害，并引发心血管事件[4-5]。本文将从血压晨峰现象的概念、计算方法、发生机制、影响因素、靶器官损害、干预与治疗、研究前景等作一综述。

1 血压晨峰的概念及相关指标

1.1 血压晨峰的概念 是指清晨人体由睡眠状态转为清醒状态后血压迅速上升的现象，即短时间内（2～3 h内）从相对较低水平迅速上升，甚至达到一日之内最高水平的现象，这种现象即为“血压晨峰”（blood pressure morning surge，BPMS）。

1.2 血压晨峰程度的判定 目前血压晨峰程度的判定主要是用动态血压监测技术评估，一般采用收缩压（SBP）上升的速度或幅度来定量判断其血压晨峰的程度。

1.3 血压晨峰的计算方法 以往的研究主要采用以下三种方法：①睡-谷晨峰值=醒后2 h内SBP的平均值－夜间睡眠时最低平均SBP（包括夜间最低值在内的1 h平均SBP值）[7]；②睡-醒晨峰值=醒后2 h内SBP平均值－醒前2 h内SBP平均值；③起床血压晨峰＝起床时测得的SBP－起床前30min内的仰卧位SBP。

2 血压晨峰的发生机制

2.1 人体交感神经系统的激活[8]人体清醒的瞬间激活了交感神经系统，心率加快，心肌收缩力增强，心排出量增加，特别是α肾上腺素的增加，导致外周血管收缩，阻力增加，出现明显的血压晨峰现象。

2.2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统）激活[9]清晨时间血浆肾素、血管紧张素、醛固酮的分泌明显增加，其通过水钠潴留扩大血管容量使交感神经和肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质显著升高血压，加剧血压晨峰的程度。

2.3 颈动脉压力感受器的敏感性降低 Valsalva压力感受器敏感性受损和血压晨峰显著正相关[10]。颈动脉压力感受器的敏感性在清晨时进一步下降，致使血压调节速率下降而出现明显的血压晨峰现象。

2.4 动脉内膜中层厚度 原发性高血压患者中重构小动脉比无重构小动脉的血管阻力明显增大，血压晨峰与动脉内膜中层厚度（intima-media thickness , IMT）增加的正相关性证明血压晨峰与小动脉重构之间的相关性。

2.5 动脉粥样硬化及大动脉僵硬度 无论是小动脉还是大动脉粥样硬化加剧，均可致使动脉顺应性降低，导致血压发生大幅波动，易出现明显血压晨峰。脉搏波速度是目前反映大动脉硬化的常用指标，研究表明其和血压晨峰具有密切相关性。

2.6 血管内皮功能 内皮功能障碍导致内皮素与一氧化氮（NO）之前的平衡失调，最终导致血压升高。方根强[11]的研究也支持了血压晨峰程度与血管内皮受损程度正相关这一观点。

2.7 血液流变学的改变 研究发现清晨血压升高的患者中，全血黏度、红细胞聚集率以及血浆纤维蛋白原浓度的升高、血小板聚集性增强等血流变学因素致使外周血流阻力增加，在血压晨峰形成中起到一定作用[12]。

3 血压晨峰的影响因素

包括年龄、种族、吸烟、饮酒、喝咖啡等生活行为方式、睡眠状况、醒后活动度、生物钟、工作日和季节因素、空腹血糖水平、直立性高血压、抑郁症以及焦虑等共同促进了血压晨峰的加重[13]。

4 血压晨峰与靶器官损害[14]

4.1 心脏损害 Fitzgerald等[3]研究结果显示血压晨峰是心血管事件发生的重要独立危险因素，有30%～45%的心血管事件的发生与血压晨峰密切相关。血压晨峰与左心室质量指数（LVMI）及反映心室舒张功能指标的峰值速度比（E/A）明显相关[1]。研究发现，无论是24h血压控制良好的高血压患者还是正常血压人群，睡-谷晨峰值都与LVMI都显著相关[15]。

4.2 脑血管损害 Ohkubo 研究[16]表明过高血压晨峰可以明显增加脑出血的患病风险。腔隙性脑梗死（SCIs）发病率在有过高血压晨峰的患者中显著增高，而过高血压晨峰与低水平炎症之间的交互作用还会增加无症状脑梗死的患病风险[17]。据Metoki等[7]的前瞻性研究估测，血压晨峰每增高10 mmHg，脑卒中发生的危险可增加22%。

4.3 肾脏损害 慢性肾脏疾病经常表现出夜间血压不下降现象[18]；近年来有关研究证实控制血压晨峰程度，对防治原发性高血压患者早期肾功能损害有重要意义。

4.4 血管损害 陈坚[19]研究均表明血压晨峰与颈动脉硬化密切相关，明显的血压晨峰可促进动脉粥样硬化的发生发展，导致血管炎症增加，诱导斑块不稳定。国内有关临床实验研究还提示血压晨峰程度与冠状动脉狭窄程度呈正相关，这也可能是清晨时段心肌梗死发病率增加的机制之一。Candhi[20]在临床实践中还发现血压晨峰可能是视网膜静脉分支闭塞的一个危险因素。

4.5 心律失常 过高血压晨峰患者心电图示QT离散度增加、动态心电图示ST-T异常、心率变异性增加等。Marfella等[21]的临床研究提示血压晨峰与QT间期离散度独立相关，与左心室重量指数正相关，可增加恶性心律失常的风险。另一项研究显示，高血压伴过度血压晨峰患者的心电图多伴ST段压低[22]。

5 血压晨峰的干预及治疗

5.1 非药物治疗 对于具有过高血压晨峰现象而无其他心血管疾病症状的对象，应加强监测，纠正引起高血压晨峰的相关危险因素：①早晨醒后继续平躺休息数分钟，起床后不进行剧烈活动，不抽烟、酗酒，不饮用含咖啡饮料，避免清晨时段情绪激动等；②养成早睡早起的好习惯，冬季注意保暖及密切的血压监测；③改善鼾症等呼吸道因素引起的机体低氧；④控制及逆转动脉粥样硬化；⑤控制空腹血糖水平。

5.2 药物治疗 血压晨峰过高者易选用长效平稳的降压药物，由于钙通道阻滞剂的降压效果基于血压基线水平，能够较好地降低较高的动态血压，同时对夜间低血压降低不多，因此，可使血压晨峰显著降低。相比之下，利尿剂治疗晨峰高血压时，会造成夜间血压水平显著降低，而夜间血压大幅下降又可能进一步引起早晨血压急剧上升[23]，因而并不适宜。J-TOP研究睡前服用血管紧张素受体阻滞剂相比醒后用药，不仅可以降低血压晨峰，而且还可有效降低蛋白尿[24]。此外，还可根据患者动态血压情况使用药物定时释放制剂（control extend release , COER）定时释放药物。

6 前景展望

近年来血压晨峰现象受到众多学者的关注，大量实验研究证实血压晨峰与心脑血管事件的发生密切相关，可导致靶器官的损害，血压晨峰也可用于预后判断及危险因素的分层。但关于血压晨峰仍存在一些问题及争议[25]：①血压晨峰程度的判定标准和病理阈值尚未统一；②动态血压监测判定血压昼夜节律及晨峰状况的可重复性差；③目前尚无针对控制血压晨峰程度的特异性药物及有效的药物联合方案；④控制血压晨峰是否可减少或逆转靶器官损害、预防心脑血管恶性事件的发生仍无确切结论。

综上所述，过高血压晨峰是导致心脑血管疾病、动脉粥样硬化以及肾脏疾病的危险因素。然而，目前对于过高血压晨峰的治疗效果并不十分明显。因此，如何更好地预防或者治疗过高血压晨峰，对降低其对心血管事件的风险有很高的价值，也是今后研究的方向之一。

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