甲状腺手术合并颈椎病病人的体位护理1）

王 婷，凌晓红

甲状腺手术是普外科常见的手术方式，许多病人由于对体位的不适应，易并发甲状腺手术体位综合征，表现为术中不适、烦躁不安，甚至呼吸困难，术后出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。而合并颈椎病病人，在术前就有神经根受压症状：上肢放射痛、手麻木、手力弱、颈部僵直、活动受限、颈部肌肉痉挛、受累节段棘突压痛，感觉及肌力减退。如果是椎动脉型和交感神经型临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月—2011年10月50例甲状腺系列交感神经症状，X线片有失稳或退变。术后往往会有更严重的甲状腺手术体位综合征发生，而以恶心呕吐最明显。我科于2010年7月—2011年10月对甲状腺手术合并颈椎病病人术前进行体位适应训练、术中适时进行体位变换，取得满意效果。现报告如下。手术合并颈椎病病人，随机分为两组，实验组25例，男13例，女12例，年龄（37.14±14.51）岁；对照组25例，男16例，女9例，年龄（36.71±14.20）岁。所有病人均在全身麻醉下施行手术，手术平均时间：实验组56.78min±8.51min，对照组61.23min±2.33min。两组性别、年龄、手术时间等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 体位干预 对照组术前给予常规护理，术中按照传统体位摆放；实验组术前3d进行体位适应训练，术中给予体位改良。

1.2.1.1 心理护理 合并颈椎病的病人，已经深受颈椎病的折磨，所以大多数病人对甲状腺手术体位有所了解。术前心理更紧张、焦虑，害怕术后颈椎病症状加重。针对这种情况，我们会将手术的方式、方法详细地介绍给病人，并且讲解术前进行体位训练的重要性，指导病人正确地进行体位训练，并且解释术中使用全身麻醉，在手术时是没有任何痛苦和感觉的，减少病人对手术疼痛的顾虑。

1.2.1.2 术前体位适应性训练 在病人饭后2h后指导病人仰卧，腰部垫枕，用厚薄适宜的枕头垫起肩背部，颈后垫以圆柱形海绵垫，使颈部呈过伸位，充分暴露颈前部，训练时间应根据病人耐受性而定，由短至长，循序渐进，直至能持续1h左右。训练后适当平卧，给予颈部按摩治疗或颈部理疗，减轻颈部不适。如果出现眩晕、恶心、呕吐等神经压迫症状，应及时终止体位训练。

1.2.1.3 术中体位变换 手术体位一般为仰卧位，用凝胶垫垫于肩部，高度略超过背板上缘，手术床置头高脚低位15°～20°。为了防止病人下滑，减少背部的剪切力，在臀部下缘垫一软枕。颈部放凝胶垫，减少颈部空隙。放下头板，使头后仰能充分暴露手术野为佳，用头部固定架固定病人头部；在等待标本冰冻切片以及关闭切口的手术最后阶段把头板放平，使头与肩同一水平位，不需要抽掉体位垫，可减少术野移位及切口污染，同时将手术床摇平，减小自身重力所造成的皮肤与手术床的剪切力。在全身麻醉诱导前1min静脉给予地塞米松10mg，其余时间均采用上述体位。

1.2.2 观察指标 术后头部或颈根持续性疼痛超过5h即为头痛；呕出胃内容物1次或1次以上即为呕吐。颈部压痛术前及术后分别使用视觉模拟疼痛评估表进行评估，术后连续观察48h，并记录发生次数。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行χ2检验。

2 结果（见表1）

表1 两组手术体位综合征发生率比较 例（%）

3 讨论

Tominaga等［1］认为，甲状腺手术过程中的垂头仰卧体位影响病人脑部的血液供应，是导致术后发生恶心呕吐的一个可能因素。恶心呕吐严重地干扰了甲状腺手术后的康复进程，轻者颈部创面被呕吐物污染后增加感染机会，造成创面出血，影响伤口愈合，重者则可发生酸性胃液误吸，颈部手术部位出血，严重时可危及生命。由于甲状腺手术对体位要求特别严格，致使绝大多数病人在术中感觉不适，无法忍耐手术体位，出现烦躁不安、呼吸困难等，影响手术顺利进行［2］。甲状腺常规体位术后产生头痛、头晕、恶心、呕吐可能与下列因素有关［3］。①压迫颈脊神经根：头颈部皮肤的感觉，除了三叉神经的支配区外，其余均由颈丛神经支配，颈1～颈4脊神经组成颈丛，其皮支发出耳大神经、枕小神经、颈皮神经和锁骨上神经；其肌支发出颈神经降支和膈神经。在头颈部极度后仰的情况下，使椎间孔周围韧带变形、内突而压迫颈神经根，由于颈2～颈7棘突由短到长，关节后仰的活动度由大到小，使上颈段脊神经根受压迫较下段明显，由此引起压迫耳大神经、枕小神经为主的头颈部疼痛及压迫膈神经引起的恶心、呕吐。②压迫椎动脉：头颈部过度后仰时，使穿过颈6～颈7横突孔的椎动脉扭曲、受压迫，并可能发生痉挛而使血流受阻，脑组织处于缺血状态，表现为头痛、头晕、恶心、呕吐等。③颈椎周围组织疲劳损伤：在颈部极度后仰情况下，椎前肌肉和韧带处于过伸状态，椎后肌肉和声带处于受挤压状态，使肌肉和声带缺血、疲劳而损伤，术中、术后引起头颈部疼痛。术前做好心理护理，防止病人产生过度的紧张和焦虑，减少术前紧张性头痛的发生。并且手术室与病房合作，在术前制定对颈椎病人切实可行的体位训练方案。地塞米松对化疗病人是一种有效的抗呕吐药［4］，也能降低全身麻醉术后恶心呕吐的发生率［5］，我们根据这个特性，对合并颈椎病的病人在麻醉诱导期给予地塞米松，做到药物预防。改良体位可以减少垂头仰卧位的时间、减少椎动脉的压迫时间、减少颈椎周围组织疲劳程度。在术中非常方便地更换体位，不需要抽取体位垫，减少术野移位及切口感染的机会。同时将手术床摇平，减少病人自身重力所造成的皮肤与手术床的剪切力，明显减少术后头痛、呕吐、头颈部疼痛的发生。在臀部下缘放置一软垫，既可以减少病人下滑程度，又可以减少病人自身体重对手术床造成的皮肤剪切力。将手术凝胶垫垫于病人颈部，可减少颈部空隙，凝胶垫柔软并且富于弹性，可以方便地随时调节高低，非常有利于颈椎病人的颈椎保护。

总之，对甲状腺手术合并颈椎病病人术中体位进行干预，可有效地预防或减轻病人手术后头颈部疼痛、恶心、呕吐等不适，增加病人舒适度。

［1］Tominaga K，Nakahara O.The twenty－degree reverse－trendelenburg position decreases the incidence and severity of postoperative nausea and vomiting after thyroid surgery［J］.Anesthesta＆ Analgesia，2006，103（5）：1260－1263.

［2］邓炳兰.手术体位变化影响生命体征的原因分析及对策［J］.中国实用护理杂志，2005，21（5B）：77.

［3］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第5版.北京：人民出版社，1990：2477－2499.

［4］Apro MS，Alber DS.Dexamethasone as an anti－emetic in patients treated with cisplatin［J］.New Engl Medi，1981，305：520.

［5］Italian Group for Anti－emetic Research.Ondansetron versus metoclopramide，both combined with dexamethasone，in the prevention of cisplatin－induced delayed emesis［J］.J Clin Oncology，1997，15：124.