腹腔镜术中并发肺不张支气管痉挛一例

陆 铭，李胜华

（上海市嘉定区妇幼保健院麻醉科，上海 201800）

腹腔镜手术麻醉所遇到的问题是人工气腹和特殊体位对患者的病理生理造成的干扰，常使麻醉处理复杂化，一般情况好的患者能够较好耐受，而危重患者或合并心肺疾患的患者则容易出现相关并发症[1]。以下报道腹腔镜术中并发肺不张支气管痉挛1例。

1 病例简介

患者，女，60岁，体重75 kg，身高156 cm，体重指数(BMI)为31 kg/m2，因子宫肌瘤于2011年6月5日住院，择期行腹腔镜全子宫切除术。患者高血压5年，服非洛地平、引达帕胺治疗，血压控制于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心功能2级，术前胸片检查无异常。入室吸空气氧饱和度(SpO2)为95%，面罩吸氧(4 L/min)后SpO2为100%，听诊左肺呼吸音较轻，右肺正常。予以利多卡因40 mg、咪唑安定2 mg、丙泊酚120 mg、芬太尼0.15 mg、罗库溴铵45 mg，经口明视顺利插入7.0气管导管，插入深度为至门齿21 cm，双肺听诊呼吸音同术前，左肺轻于右肺，此时SpO2为100%，气道阻力为18 hPa。

手术开始，二氧化碳气腹压设置在12 mmHg，充气10 min后 SpO2逐渐下降至94%～95%，氧分压(PaO2)88 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)43 mmHg，pH 7.42(见表1)，气道阻力逐渐升高，最高30 hPa，听诊右肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音轻，无哮鸣音，予以氨茶碱、甲强龙静注，沙丁胺醇喷雾，10 min后症状无明显好转，将气管导管退至门齿19 cm处，随即右肺哮鸣音消失，但左肺呼吸音较之前更轻，几乎听不到，气道阻力、SpO2无明显改善。停止气腹，改阴式全子宫切除，术中SpO2维持在95%～96%，气道阻力27～28 hPa。术毕前，人工大潮气量(超过1 000 ml)膨肺7～8次后，SpO2迅速回升至100%，PaO2187 mmHg(见表1)，气道阻力也逐渐降至17～18 hPa。未用肌松拮抗，自主呼吸恢复至正常后拔管。面罩吸氧，SpO2为99%、PaO2163 mmHg(见表1)，送麻醉复苏室。

表1 术中血气监测报告

2 讨 论

腹腔镜手术气腹和头低足高位，使膈肌上移，肺底部肺段受压，肺顺应性降低，气道压力上升，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，从而影响通气功能[2]。同时，气腹可干扰肺内气体分布，引起通气/灌流比值失调，影响机体氧合功能，严重者可导致低氧血症。大量CO2气体充入腹腔内很快被腹膜吸收入血，使PaCO2升高，产生高碳酸血症，严重者可引起体内酸碱平衡变化[3]。该患者肥胖体型，术前吸空气SpO2为95%，听诊左肺呼吸音较轻，提示其可能存在支气管阻塞性病变。术中气腹和头低足高位，加重了对肺的压迫，使其顺应性进一步下降，听诊左肺呼吸音较术前更轻，几乎听不到，提示左肺出现部分肺不张，使得通气血流比值失调，导致术中低氧血症。术毕前大潮气量膨肺后，氧饱和度和氧分压均得到显著改善。

麻醉过程和手术后均可发生支气管痉挛，表现为通气阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，可致严重缺氧和二氧化碳蓄积。麻醉手术中诱发支气管痉挛的常见因素有：(1)气管内插管不当，浅麻醉下插管或拔管激惹气管黏膜肌肉和气管导管插入过深刺激隆突，均能引起神经节后胆碱能纤维释放乙酰胆碱而诱发支气管痉挛[4]；(2)麻醉深度不够，不能有效抑制气管导管刺激或手术刺激引起的神经体液反射；(3)药物选择不当，如采用箭毒、吗啡或快速输注低分子右旋糖苷均可激惹肥大细胞释放组胺；(4)分泌物等对气道的刺激；(5)其他诱因，如硬膜外阻滞平面过广(交感神经阻滞，迷走神经功能相对兴奋)、输血、体外循环开放主动脉后等均可诱发气道痉挛。本例患者经过氨茶碱、甲强龙静注、沙丁胺醇喷雾等治疗，症状无明显好转，将气管导管退至门齿19 cm处，随即右肺哮鸣音消失，提示本病例哮喘发作可能为气管导管插入过深刺激隆突所致。

通过本病例讨论，我们体会到：(1)患者麻醉前、气管插管、气腹、改变体位等操作后，应常规听诊双侧肺部，前后进行对比分析。(2)正常成人门齿到声门的距离大约13～15 cm，对体型肥胖、颈部粗短的腹腔镜手术患者，术前应该实体测量，以便掌握插管深度。(3)手术时间长的患者要监测血气，及时调整通气策略。(4)术毕应常规膨肺，使术中受压的肺段充分复张。

[1]李士通.内镜手术麻醉[M]//庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.3版.北京：人民卫生出版社,2003：1360-1361.

[2]官正东,朱广球,狄华君.腹腔镜手术腹内压升高对呼吸系统的影响[J].实用医学杂志,2005,21(18)：2020-2021.

[3]马 磊,陶明哲.腹腔镜手术中CO2气腹对呼吸循环及内环境的影响[J].广州医药,2011,42(1)：51.

[4]徐 波,屠伟峰,施 冲,等.开胸手术中发生渐进性持续支气管痉挛一例报告[J].临床麻醉学杂志,2004,20(1)：61.