不同凝血检测系统测定PT、APTT结果的比对分析

朱文元，廖昆灵，姜 莉，刘 芹，唐明君，王 莉

(贵阳市第二人民医院金阳医院检验科，贵州贵阳550000)

随着检验医学的快速发展，血栓与止血分析技术得到很大提高，不同型号不同检测原理的自动化凝血仪在国内逐步得到广泛使用，许多大中型医院拥有多台凝血仪已是普遍现象，由于检测仪器的原理、型号、试剂、校准品、检测程序、保养计划等不尽相同，就形成了不同的检测系统。不同检测系统对同一份标本的同一项目测定结果差异有多大，是否具有可比性，是否会影响临床的诊断和治疗，是值得我们关注和解决的问题。本研究参照美国国家临床实验室标准化委员会(NCCLS)于2002年颁布的EP9-A2文件[1]，即《用患者样本进行方法学比对及偏倚评估》的要求，对本科室采用的不同厂家、不同检测原理的两台凝血分析仪对患者新鲜血浆测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)结果进行比对和偏倚评估，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 材 料

1.1.1 标本来源 2010年3月3日至3月26日收集68例本院住院患者新鲜血浆标本(无溶血、无黄疸、无脂浊)，其中包括高、中、低值，尽可能宽的分布在仪器允许检测范围内，特别是要覆盖医学决定水平(Xc)。受检血浆以109 mmol/L枸橼酸钠1：9抗凝，3 000 r/min离心10 min，取上层乏血小板血浆用于检测。

1.1.2 仪器与试剂 由美国贝克曼库尔特公司的ACL-7000全自动凝血分析仪及原装配套试剂、校准品、质控品组成的检测系统为比较方法(X)；由法国思塔高公司的Start-4半自动凝血分析仪、美国太平洋公司提供配套试剂、校准品、质控品组成的检测系统为实验方法(Y)。

1.2 方法

1.2.1 标本检测 按照EP9-A2文件要求，检测前对仪器进行维护保养并做好室内质控工作。室内质控在控的条件下，在同一个工作日选择住院患者标本至少8个(其中包括高、中、低值)，每份标本分别在两台凝血分析仪上同时进行双份重复测定，测定顺序按照1→8及8→1进行，上述步骤重复5 d以上(不连续)，记录每一项目的测定结果(Xij和Yij)。

1.2.2 离群值检验 计算每份标本测定结果的均值(Xi和Yi)，每份标本重复测定值间差值的绝对值(DXi和DYi)及两种方法测定结果均值间的差值(Yi-Xi)，按照EP9-A2文件对实验数据进行方法内和方法间离群值检验。

1.2.3 比较方法(X)测定范围的检验 用实验方法与比较方法的相关系数(r)粗略估计X的分布范围是否合适，如r≥0.975(或r2≥0.95)，则认为X分布范围合适，直线回归统计的斜率和截距可靠。

1.2.4 计算线性回归方程 Y=bX+a。

1.2.5 计算方法间的系统误差 根据临床使用要求，将各项目给定的医学决定水平代入回归方程，计算Y与X之间的系统误差(SE)和相对偏倚(SE%)，SE=|Y-X|；SE%=(SE/Xc)×100% 。

1.3 临床判断标准 以方法学比较评估的SE%小于1/2美国临床实验室修正法规(CLIA'88)允许总误差(TEa)作为临床可接受标准[2-3]；以医学决定水平处的系统误差来判断两个检测系统测定结果是否具有可比性。

1.4 统计学方法 两个检测系统测定结果的统计采用两样本均数的配对t检验，并进行相关与回归分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。所有数据分析均在Excel 2003软件上进行。

2 结 果

2.1 新鲜血浆测定结果比较 Start-4检测系统测定新鲜血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)结果高于ACL-7000检测系统测定结果，差异具有统计学意义(P均＜0.01)；同时，二者测定PT、APTT结果的相关性良好，r＞0.975，说明X的分布范围合适，回归方程的斜率和截距可靠，可以用它们去估计Y与X间的SE。结果见表1。

2.2 Start-4检测系统可接受性能评价 将每个项目的Xc[4]代入各自相应的回归方程，计算Y、SE、SE%。以SE%＜1/2 CLIA'88 TEa为临床可接受性能的判断标准，判断Start-4检测系统测定结果的可比性，结果见表2。

表1 两个检测系统测定新鲜血浆PT、APTT结果比较（±s，s）

表1 两个检测系统测定新鲜血浆PT、APTT结果比较（±s，s）

项目 例数 检测系统 P 相关与回归PT(s)APTT(s)68 68 ACL-7000检测系统15.8±6.2 36.6±16.9 Start-4检测系统16.8±6.4 38.9±16.4＜0.01＜0.01 r值0.9869 0.9808标准误1.0327 3.2094线性回归方程Y=1.0214x+0.7054 Y=0.9565x+3.9278

表2 医学决定水平处Start-4检测系统可接受性能评价（±s,s）

表2 医学决定水平处Start-4检测系统可接受性能评价（±s,s）

项目PT(s)Y APTT(s)Xc 11 15 20 35 45 90 11.94 16.03 21.13 37.40 46.97 90.01 SE 0.94 1.03 1.13 2.41 1.97 0.01 SE%8.55 6.84 5.67 6.87 4.38 0.01 1/2 CLIA'88(%)7.5 7.5 7.5 7.5 7.5 7.5临床评价不接受接受接受接受接受接受

3 讨 论

实现同级医院常规临床检验项目结果互认，对于合理有效利用卫生资源，降低患者就诊费用，简化就医环节，改进医疗服务[5-6]，解决群众“看病贵、看病难”具有重要意义。要达到这个要求显然必须实现和完善同室不同检测系统间对同一项目测定结果的可比性，否则，同级医院实验室间的结果互认便无从谈起。同时，检验结果的量值溯源和不同检测系统测定结果的可比性也是ISO/15189(医学实验室-质量和能力的专用要求)的重要技术要素，并强调比对试验是实现准确度溯源和检验结果可比性的重要途径[7]。为此，本次研究参照EP9-A2文件进行试验系统与比较系统测定结果的可比性探讨。

本次研究选择美国贝克曼ACL-7000凝血分析仪作为比较方法，因为该仪器使用原装进口配套试剂、质控品、定标品，构成了一个完整的检测系统，该仪器定期保养维护，定期校准，精密度良好，测定结果准确，并参加全国和全省室间质评活动，两年以来成绩皆为优良，具有较好的量值溯源性，可作为试验系统比较的目标。将法国思塔高Start-4凝血分析仪作为实验方法，因该仪器使用年限较长，用太平洋公司试剂，主要用于门急诊标本测定。表1结果显示，两个检测系统测定PT、APTT的结果差异具有统计学意义(P均＜0.01)，但两者相关性良好，r＞0.975。

从临床可接受性能评价来看，PT在Xc低值处的SE%＞1/2 CLIA'88 TEa，中值和高值处的SE%＜1/2 CLIA'88 TEa，说明Start-4凝血分析仪测定PT的准确性只有部分符合临床要求。影响PT测定结果差异的因素很多，如仪器型号、检测原理、凝固终点判读的方法以及凝血活酶试剂的种类和质量(敏感性)等。为了减少室间PT测定结果差异及提高报告的可比性，世界卫生组织(WHO)提出用国际标准化比值(INR)作为PT标准化报告的一种方式，尤其是在患者口服华法林类抗凝药物治疗监控时，应报告INR值[8]。另外，APTT在医学决定水平处的SE%＜1/2 CLIA'88 TEa，与比较方法具有可比性。说明Start-4凝血分析仪测定APTT的结果差异为临床可接受。APTT主要用于内源性凝血因子活性筛查、肝素抗凝监测及狼疮抗凝因子检测等，理论上，不同的APTT试剂、不同的激活时间对凝血因子缺陷、对肝素和狼疮抗凝物质的敏感性是不同的，但文献报道各家不一。据郭惠等[9]报道，使用不同检测原理的两台凝血仪(磁珠法和散射光比浊法)和不同的激活剂(鞣花酸和高岭土)测定APTT结果差异无统计学意义。而据颜存粮等[10]报道，使用检测原理基本相同的两台凝血仪和不同的APTT试剂测定APTT结果存在显著差异。本研究结果显示，不同检测原理的两台凝血分析仪测定APTT结果具有较好的一致性，可能与使用的激活剂均为鞣花酸有关的缘故，尚需进一步扩大范围(仪器、试剂、病例种类等)研究。但鞣花酸作为固定浓度的化学制剂，可能有利于标准化的实施[10]。要强调的是，两检测系统对有明显浊度的新鲜血浆标本测定结果的差异仍较大，因为ACL-7000全自动凝血分析仪采用的是散射光比浊法，受浊度影响较大，而Start-4半自动凝血分析仪采用磁珠法，测定PT、APTT结果基本不受浊度干扰，但与操作人员的熟练程度有关。所以，要保证在日常工作中两台凝血分析仪测定结果仍具有较好的一致性，除定期对仪器进行比对外，还要求每个操作人员熟练掌握并严格按照仪器的SOP文件进行操作，必须做好每日、每周、每季度、每年的保养维护工作。

综上所述，当同一实验室拥有两个及以上不同检测系统测定同一项目时，应定期(每半年)或必要时(如仪器检修、更换试剂及定标血浆批号等)对其检测结果进行比对，当比对结果差异超过允许误差范围的应采取相应的改进措施[11]，重复上述步骤重新比对，直至比对结果符合质量要求。这样既提高了仪器的运行效率，又保证了检测结果的一致性。对正确指导出凝血、血栓性疾病的诊断、治疗和疗效观察具有重要意义。

[1]National Committee for Clinical Laboratory Standards.Method comparison and bias estimation using patient samples[S].Approved Guideline,2nded.EP9-A2,2002.

[2]US.Department of Health and Human Services.Medicare，Medicaid and CLIA programs：Regulations implementing the Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988(CLIA)[J].Final rule.Federal Register,1992,57(40)：7002-7186.

[3]杨有业,张秀明.临床检验方法学评价[M].北京：人民卫生出版社,2008：73-76.

[4]徐 宁,黄宪章,庄俊华,等.不同检测系统凝血三项测定结果的可比性研究[J].微循环学杂志,2005,15(3)：50-52.

[5]卫生部办公厅关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知[S].卫办医政发〔2006〕32号,2006：2-24.

[6]卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知[S].卫办医政发〔2010〕108号,2010：6-29.

[7]魏 昊,丛玉隆.医学实验室质量管理与认可指南[M].北京：中国计量出版社,2004：72-75.

[8]朱忠勇.凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间测定标准化(附纤维蛋白原测定推荐方法和淘汰过时的出凝血时间的建议)[J].中华医学检验杂志,1998,21(5)：308-312.

[9]郭 惠,张乾碧,杨 晏,等.两种血液凝固仪测定PT、APTT、Fbg的比较[J].血栓与止血学,2004,10(4)：179-180.

[10]王学锋,胡晓波,程胜利,等.活化部分凝血活酶时间标准化问题的探讨[J].上海医学检验杂志,2000,15(5)：291-292.

[11]颜存粮,彭黎明,黄海雄.不同血凝分析仪检测结果的一致性研究[J].中华检验医学杂志,2008,31(1)：100-103.