胸骨骨折的多层螺旋CT诊断

马雪华 李 睿 陈天武 张小明 李春平 黄小华

胸骨骨折常继发于胸部的直接钝器打击伤或车祸伤中的挤压伤，多由外力的直接暴力作用或胸腔挤压力量造成，如汽车突然减速时方向盘的撞击及安全带的勒压。临床中孤立性胸骨骨折较少见，常合并其他组织器官的严重损伤，患者死亡率高，及时而准确地诊断对临床治疗具有指导意义。本文旨在探讨常规轴位CT及MPR重组图像对胸骨骨折的诊断价值以及有无合并胸骨骨折的胸部创伤程度的差异性，为诊断胸部合并伤提供更多的影像学信息。

方 法

1. 一般资料

收集2008 年10 月～ 2010 年5 月因车祸伤急诊收入我院合并胸骨骨折的胸部创伤患者31例作为研究组，其中男性29例, 女例2例; 年龄15～59 岁, 中位年龄37岁；同时随机收集同期未合并胸骨骨折的胸部创伤患者30例作为对照组，其中男23例，女7例，年龄19～72岁，中位年龄41岁。所有患者入院后行支持治疗、对症治疗、胸带固定、手术及胸部合并伤的治疗。

2. 影像学检查及图像分析

研究组及对照组的所有病人均采用16排多层螺旋CT机（Aquilion 16 CFX Edition, Toshiba Medical System, Japan）行常规胸部扫描。扫描范围从肺尖至膈下，曝光条件为：管电压120 kV，管电流100 mA，曝光量50 mAs，球管旋转时间为0.5s/r，FOV（field of view）400 mm，螺距0.938，层厚7 mm，层间距7 mm，矩阵512×512。随后应用骨重建算法行薄层重建，重建层厚为1mm，层间距为1mm，所有CT图像传送至工作站（V itrea 2.0）进行MPR图像重组，重组层厚3～5mm。由两位经验丰富的诊断医师采用盲法分析，分别在常规轴位CT及MPR重组图像中观察检出的胸骨骨折数目、解剖部位、骨折类型及骨折断端有无分离移位，并同时观察两组中其他胸部创伤包括肺部、胸腔、肋骨、胸椎或心脏情况。

3. 统计学分析

采用统计软件包SPSS 13.0软件系统进行资料分析与统计。常规轴位CT及MPR图像胸骨骨折及组间患者胸部创伤的检出结果采用卡方检验或Fisher确切概率法（检验中理论频数小于1或例数小于40）检验差异性，P＜0.05被认为有统计学意义。

结 果

1. 胸骨骨折的常规轴位CT及MPR图像比较

31例胸骨骨折病例中，胸骨体骨折22例，胸骨柄骨折6例，胸骨体柄部骨折2例，剑突骨折1例。常规轴位CT检出胸骨骨折26例，检出率为81.25%，13例稳定骨折中能检出断端未发生分离移位的骨折8例，检出率为61.54%；18例不稳定骨折中能观察到18例分离移位的骨折，检出率为100%。MPR重组图像能清楚检出所有31例患者的骨折类型及断端情况，检出率为100%。常规轴位CT及MPR图像胸骨骨折检出率无统计学差异（χ2=3.481, P=0.062）。但对横行骨折（P=0.043）及未发生分离移位的细小骨折（P=0.039）的检出率差异有统计学意义（图1,2）（表1）。

2. 研究组及对照组其他胸部创伤情况

31例胸骨骨折中，胸部合并伤包括创伤性湿肺（n=19）（图3）、胸腔积液（n=25）（图3），胸腰椎骨折（n=9）（图4），气胸（n=17）（图5A），纵隔积气（n=3），多发肋骨骨折（n=23），单发肋骨骨折（n=6），心包积血（n=3）（图5B）。其中创伤性湿肺（P=0.006），多发性肋骨骨折（P＜0.0001）及胸腔积液（P=0.014）的发生率在两组患者间有统计学差异（P＜0.05）（表2）。

图1 男，38岁，车祸伤2h。常规横断面未能显示胸骨骨折征象，MPR图示胸骨柄多发骨折（白箭），同时伴后方多发肋骨及椎体骨折。 图2 男，45岁，车祸伤半小时。常规横断面未能显示胸骨骨折征象，MPR图示胸骨柄、胸骨体及剑突多发性横行骨折（白箭），骨折线细微同时移位不明显，伴多发肋骨及椎体附件骨折。 图3 男，31岁，车祸伤2h，呼吸困难，胸口疼痛。常规轴位CT可见胸骨体骨皮质双边征（白箭头），并见双侧胸腔积液及后方的椎体及肋骨骨折。

图4 男，46岁，车祸伤半小时。横断面骨窗(A)示胸骨体骨皮质断裂伴轻度的移位（白箭），稍低层面(B)示椎体粉碎性骨折（白箭），同时伴双侧胸腔积液（粗白箭）。图5 男，24岁，车祸伤半小时，自诉呼吸困难，胸痛，不能平卧。CT横断面骨窗(A)示胸骨骨皮质断裂（白箭头），合并左侧肋骨骨折（白箭）；较低层面(B)示心包周围积血（白箭），同时见左下肺压缩不张。

表 1 胸骨骨折轴位CT与MPR图的诊断

表 2 胸骨骨折与未合并胸骨骨折患者胸部创伤的CT表现

讨 论

胸骨骨折是指发生在胸骨体、柄和剑突的骨折。临床以体和柄部的骨折最为常见。其损伤的直接因素为胸部的钝器伤，或胸部的挤压伤、房屋倒塌压砸伤等复合性损伤。近年来，随着车祸事故不断增加，胸骨骨折的发生率亦不断增高。间接因素包括上段胸廓或颈椎受撞击后产生的作用力经上段肋骨或锁骨传导至胸骨，导致胸骨应力性骨折或胸骨断裂。由于胸骨骨折常伴发肋骨骨折、创伤性湿肺、血气胸、纵隔积气、心包积血等胸部复合型损伤，患者死亡率极高，因此及时而准确地诊断对临床治疗具有指导意义。

1. 胸骨骨折的检查方法

1.1 胸部X线平片检查：是诊断胸骨骨折的首选影像学检查方法。胸骨骨折常发生侧位及斜位的移位，能通过侧位及后前位斜位的平片做出诊断[1]，但平片对断端未发生移位的线性骨折及不完全性骨折的检出率较低[2]，且对体位要求严格，受伤较重的患者常因疼痛或严重的复合伤无法配合标准体位检查，从而影响了图像质量及诊断准确性，容易造成漏诊。

1.2 超声检查：超声诊断胸骨骨折有着较高的敏感性和特异性，能准确观察到细小的骨折线，并能探测到部分胸部合并伤，如纵隔血肿和胸腔积液等[3]，适用于重症监护室与急症室，但超声对骨折移位程度的判断尚欠精确[4]，对肺部、胸腰椎及肋骨的改变观察也有限，因此限制了其进一步的应用。

1.3 CT检查：CT特别是多层螺旋CT能提供更窄的准直器宽度、更快的容积扫描速度、更高的密度分辨率和空间分辨率，还能同时显示肺组织、整个胸腔、纵隔及椎体的改变情况。通过CT扫描同时能观察到胸骨及其周边脏器的改变。对检查胸骨骨折具有不可比拟的优越性。但常规CT轴位诊断时也出现漏诊，其中多为为横型且未发生移位的骨折。MPR 技术可从任意方位、任意层面观察胸骨骨折的情况。对于胸骨骨折的检出更加准确，尤其对横行及未发生分离移位的骨折较常规CT更为敏感，弥补了轴位CT检查的不足。为临床诊断和进一步治疗提供更准确和更全面的影像学依据。

2. 胸骨骨折的诊断

2.1 临床诊断：根据胸部挤压伤，高出坠落伤、硬物撞击胸部伤等外伤史；胸骨区疼痛、肿胀，咳嗽及深吸气和变动体位时疼痛加剧等临床症状；体检时胸骨区压痛、骨擦音、胸前区畸形等体征即考虑有胸骨骨折可能。

2.2 影像学诊断：根据X线胸部侧、斜位片检查，发现胸骨有移位，骨皮质断裂可诊断。CT检查能清晰地观察到骨折的部位和断端移位情况，即可准确诊断。临床上当患者有严重的胸部外伤病史 而不能主述胸痛时，应重点观察胸骨情况，必要时采用MPR图像重组技术，进行确诊。一旦发生漏诊，患者未及时接受外科治疗会引起长期的胸骨疼痛及功能障碍，严重的胸骨骨折引起的复合型损伤易造成患者生命危险，因而及时而准确地诊断对临床治疗尤为关键。

3. 多层螺旋CT 及MPR技术诊断胸骨骨折意义

本组资料显示，常规CT对胸骨骨折的检出率达到81.25%，对分离移位的骨折检出率达到100%，断端未发生分离移位的骨折，检出率偏低，为61.54%。对横行、斜行及断端未发生移位的骨折均不能完全检出。出现的漏诊，全部为横型且未发生断端移位的骨折，原因可能为这些患者的骨折线较细小，平行于轴位的扫描基线，故常规轴位图像中未能辨认。而通过MPR技术，各种类型和未发生断端移位的骨折均能清晰显示。对胸骨骨折的检出率达到100%。常规CT、MPR重组图像对横行骨折（P=0.043）及未发生断端分离移位的骨折（P=0.039）的检出率有统计学差异。(P＜0.05 )。 MPR重组在胸骨骨折的检测上更加准确，尤其是横行骨折及未发生移位的细小骨折较常规轴位CT图像更为敏感，这与既往的研究结果一致[5-6]。多层螺旋CT结合MPR重组技术能够更加完整清晰地显示胸骨骨折的形态和移位的情况，增加对细微骨折的显示效果，为诊断提供了可靠的依据，对临床治疗具有指导意义。

4. 合并与未合并胸骨骨折胸部创伤的差异性

根据表2统计资料显示，由胸骨骨折导致的气胸、纵隔积气、椎体骨折和心包积血的发生率与没有胸骨骨折的发生率无统计学差异（P＞0.05），而由其所导致的创伤性湿肺（P=0.006），多发性肋骨骨折（P＜0.001）及胸腔积液（P=0.014）的发生率则具有显著性差异(P＜0.05 )。这与阮征等[7]的研究结果基本相符。因此，通过MPR能更加准确地判断胸部复合型创伤的情况及其程度。

总之，多层螺旋CT、MPR能清晰显示胸骨骨折，并有助于判断胸骨骨折并发胸部其他创伤。

1. Athanassiadi K, Gerazounis M, Moustardas M, et al. Sternal fractures: retrospective analysis of 100 cases . World J Surg, 2002，26: 1243–1246.

2. 秦红卫，樊长姝，张红军，等. 多层螺旋CT的容积重建技术在胸廓骨折诊断中的应用 . 实用医学影像杂志, 2005, 6: 280–282.

3. You JS, Chung YE, Kim D, et al. Role of sonography in the emergency room to diagnose sternal fractures. J Clin Ultrasound,2010, 38: 135–137.

4. Engin G, Yekeler E, Güloğlu R, et al. US versus conventional radiography in the diagnosis of sternal fractures. Acta Radiol, 2000，41: 296–299.

5. 胡庆华，梁 奕，杜柏林，等. CT重建技术与DR检查对胸骨骨折的诊断价值. 中国误诊学杂志, 2010, 10: 53－53.

6. 刘宝玲，秦 磊. 64层螺旋CT后处理技术在胸骨骨折中的应用28例分析. 中国误诊学杂志, 2010, 10: 3724–3725.

7. 阮 征，郑 健，王邵华，等. 创伤性胸骨骨折43例临床诊治. 同济大学学报(医学版), 2010, 31: 94–97.