胸骨结扎带固定胸骨在成人前正中切口心脏手术中的应用研究

陈 林，刘胜中，魏大闯，谭 今，向 波，蒋 露，刘 科，于 涛，黄克力

(1.四川省凉山彝族自治州第一人民医院心胸外科，四川 西昌 615000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院心脏外科中心，四川 成都 610072)

经前正中切口进行心脏手术一直以来都是心脏外科的主要手术途径，且术毕用钢丝固定胸骨切口亦是“金标准”，但术后胸骨哆开、胸骨感染、纵膈感染等切口并发症发生率高，并可导致手术患者的死亡率增加[1]。如何进一步降低心脏手术患者的胸骨切口并发症，成为困扰心脏外科医生多年的难题。既往使用的胸骨钛板、胸骨环抱器虽可在一定程度上降低胸骨切口并发症，但也存在诸多问题[2]。近年来，国外学者将胸骨结扎带用来固定胸骨，取得了较好的效果，国内目前尚未见相关报道[3，4]。本文通过对比分析胸骨结扎带固定胸骨和钢丝固定胸骨的心脏手术患者资料，评价其安全性和疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年5月至2019年1月在四川省人民医院接受前正中切口心脏手术治疗的50例成人心脏病患者，关胸时予以胸骨结扎带固定胸骨(结扎带组)，男27例，女23例；年龄18～73岁；体质量43～106 kg。左房黏液瘤2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病6例，主动脉A型夹层5例，升主动脉瘤3例，瓣膜性心脏病(风湿性、退行性变、感染性、先天性)34例。纽约心功能(NYHA)分级Ⅱ级12例，Ⅲ级23例，Ⅳ级15例。胸骨上段小切口9例，胸骨全部切开41例。选择同期接受相应手术治疗并用钢丝固定胸骨50例患者(钢丝组)。两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 手术方法所有患者均在全麻体外循环下经前正中切口完成心脏手术。结扎带组患者在关胸时予以结扎带穿过胸骨或肋间隙间断缝合，用专用的结扎带拧紧装置(紧固切断钳)拧紧结扎带固定胸骨，然后剪掉；胸骨上段小切口患者通常使用2条结扎带，胸骨全部切开患者通常使用3条结扎带，对个别体重过大患者使用4条结扎带，1条结扎带缝合1针。钢丝组患者则用强生钢丝间断缝合胸骨或肋间隙，拧紧后固定胸骨；胸骨上段小切口患者通常缝合3～4针，胸骨全部切开患者通常缝合5～6针，个别患者缝合7针，1条钢丝可缝合2～3针。所有患者的心内手术及关胸操作，均由同一组医师完成。

1.3 观察指标关胸耗材数量，包括胸骨结扎带和胸骨钢丝，以条计算，一条胸骨结扎带缝合1针，一条胸骨钢丝可以缝合2～3针。关胸耗材费用，即胸骨结扎带和胸骨钢丝的费用，以元计算。关胸手术时间，从缝合胸骨结扎带或钢丝开始计时，到胸骨合拢拧紧结扎带或钢丝结束，包括其中的胸骨止血时间，以分钟计算。术后切口并发症，包括切口脂肪液化、切口感染、胸骨哆开等。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用校正卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成心脏手术，术后无死亡，均痊愈出院。结扎带组年龄≥60岁患者21例，占42%；体质量≥70 kg患者38例，占76%；Ⅳ级心功能患者15例，占30%；使用2～4条结扎带固定胸骨，关胸手术时间8～15 min，术后均未出现切口并发症。钢丝组使用2～3条(4～7针)钢丝固定胸骨，关胸手术时间10～20 min，术后3例出现胸骨哆开(1例钢丝断裂、2例钢丝切割)，并有3例胸骨无松动患者出现胸部切口愈合不良。结扎带组关胸耗材数量和费用高于钢丝组，关胸手术时间和术后切口并发症少于钢丝组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

3 讨论

胸骨结扎带由结扎带和带尖组成，其中带尖位于结扎带的前端，选用符合ASTM F899中的301不锈钢制造，不植入人体；结扎带采用符合YY/T 0660的超高分子聚合物-聚醚醚酮(PEEK)材料制造，LT3级；分单根和5根灭菌包装，本研究所用的结扎带均为单根包装。胸骨结扎带适用于为成年患者固定胸骨，可以单独使用也可与其它传统不锈钢丝配合使用，具体使用数量由医生根据患者的情况确定[5]。

胸骨结扎带比胸骨钢丝要宽和粗，边缘圆钝，减少了对软组织或乳内动脉的刺激，降低了意外刺破手套的风险，并且与胸骨的接触面积更大，进一步降低了胸骨切割的风险，术后胸骨不愈合和胸痛发生率降低[6]。本研究中，钢丝组有2例患者因钢丝切割胸骨导致胸骨哆开，而结扎带组无1例出现。胸骨结扎带是由PEEK制成，具有很高的生物相容性，并且可以兼容磁共振成像，还能透X射线，没有胸骨钢丝或环抱器的金属过敏反应。

胸骨结扎带有专用的紧固切断钳，操作极其简便，加压拧紧切断一体化，更加节省时间，且可以避免钢丝拧得过紧所致的钢丝断裂或切割。本研究中，结扎带组关胸手术时间少于钢丝组。由于胸骨结扎带前端的带尖比较钝和宽，直接缝过胸骨时比较困难，临床应用过程中通常是从肋间隙缝过，但第1针应从胸骨柄的骨体中缝过，这样既可以保证胸骨的牢固固定，同时又可以减少针眼出血，缩短止血时间。我们的经验是缝合3针，先从肋间隙缝合下面2针，用剪下来的带尖从胸骨柄的骨体中缝过，打出一个隧道，再用新的结扎带带尖从隧道穿过，就相对容易。对有胸骨横断的患者，需先将胸骨复位、固定，再用结扎带固定胸骨切口；对再次开胸探查手术的患者，需将结扎带剪断，无法再用，不像胸骨钛板或胸骨环抱器，可回收再用，再次使用需另外用新的，成本过高[7]。

本研究中，虽然结扎带组的关胸耗材数量和费用高于钢丝组，但术后无患者出现切口并发症，发生率少于钢丝组，表明胸骨结扎带固定胸骨效果确切。如果不计费用成本，胸骨结扎带适用于所有成人前正中切口心脏外科手术患者，尤其适用于以下两类患者：一是体重过大的超胖患者；二是骨质疏松和体质较差的患者，特别是术后可能需要多日呼吸机辅助的重危患者[8]。