健康孕妇早中晚孕期甲状腺激素参考值及其变化的研究

卢学勉 陈良苗 杨 虹 杜文君 林 海 叶恩玲 詹爱霞 冯维良

妊娠期甲状腺功能减退的发生率为0.3%～0.5%，甲状腺功能不足会增加死胎、流产、早产、胎儿畸形等病理妊娠的发生，尤其是孕早期会对胎儿的神经系统发育产生不良的影响，并导致出生后的智商下降，因此对妊娠妇女甲状腺功能进行评估极为重要［1～3］。但由于妊娠时生理的变化包括血浆容量增加、甲状腺结合球蛋白增多等原因，孕妇的甲状腺激素水平较非妊娠时发生了变化，如果以非妊娠健康成人的甲状腺激素正常值范围判定妊娠妇女的甲状腺功能将会增加妊娠期妇女甲状腺功能异常误诊概率。此外，种族是影响甲状腺激素水平的一个重要因素，即使同一种族不同地区由于碘摄入量不同亦会影响甲状腺激素水平，因此建立本种族本地区孕妇的甲状腺激素参考值范围并研究其变化规律极为重要［4］。

本研究的目的是测定中国沿海碘营养充足地区单胎妊娠妇女早、中、晚期甲状腺激素水平，比较各孕期及非妊娠妇女甲状腺激素水平的变化，并建立相应的孕期特异甲状腺激素参考值范围。

对象与方法

1.对象:收集2009年8月～2010年6月浙江省温州市沿海地区20～43岁单胎妊娠妇女的甲状腺激素水平，其中孕早期(0～13周)196例，平均年龄(26.45±3.34)岁;孕中期(14～27周)209例，平均年龄(26.60±3.45)岁;孕晚期(28～40周)233例，平均年龄(27.01±3.81)岁;非妊娠妇女138例，平均年龄(27.11±4.21)岁，所有妇女均检测尿碘水平在150～249μg/L之间，无甲减或甲亢的症状及体征，无甲状腺肿大，未服用抗甲状腺或含碘药物，并排除甲状腺疾病家族史、甲状腺手术史、甲状腺功能异常史、1型糖尿病及其他自身免疫性疾病史，且无妊娠剧吐、无流产史，血清甲状腺过氧化物酶抗体及甲状腺球蛋白抗体均阴性。课题设计经温州医学院附属第三医院伦理委员会批准，且所有入组志愿者必须事先认真阅读并签署知情同意书。

2.方法:所有孕妇均详细询问健康状况、饮食习惯、有无甲状腺疾病史，并仔细查体后，于清晨空腹采静脉血，血清分离后置-70℃保存备测，统一由专人测定TSH、TT3、FT3、TT4、FT4及TPOAb和TgAb，采用同一台德国Beckman公司提供的自动化化学发光免疫测定仪(DX2 800型)及其诊断试剂进行检测，各血清指标的批内CV、批间CV均＜10%。

3.统计学方法:使用SPSS 13.0统计软件进行数据处理及统计分析;由于 TSH、FT4、TT4、FT3、TT3的数据均是呈偏态分布的，因而所有指标的参考值范围采用双侧限值的95%参考值范围［5］，使用百分位数计算方法，其结果以中位数(M值)及双侧限值(P2.5和P97.5)表示;各激素指标的多组间比较和组间两两比较分别采用非参数检验中的Kruskal Wallis H检验Mann-Whitney检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

各孕期及非妊娠妇女的年龄比较无统计学差异。以中位数(M值)及双侧限值(P2.5和P97.5)表示甲状腺激素在各孕期及非妊娠妇女的参考值范围，除孕早期FT4外，其余各孕期甲状腺激素水平均与非妊娠期有统计学差异(P＜0.05或P＜0.01);孕早、中、晚期 TSH分别为1.16(0.09～3.47)mIU/L、1.37(0.20～3.81)mIU/L、2.19(0.67～4.99)mIU/L，各孕期两两比较有统计学差异(P＜0.01);FT4分别为10.93(7.74～15.80)pmol/L、8.32(5.55～12.56)pmol/L、8.06(5.88～10.97)pmol/L，孕早期较中晚期升高(P＜0.01);TT4分别为129.62(92.52～183.84)nmol/L、129.34(90.07～ 169.94)nmol/L、116.06(82.64～160.24)nmol/L，孕早中期较孕晚期升高(P＜0.01);TT3分别为2.09(1.39～2.97)nmol/L、2.31(1.54～ 3.60)nmol/L、1.94(1.08～2.99)nmol/L，各孕期两两比较有统计学差异(P＜0.01);FT3分别为4.57(3.34～5.54)pmol/L、4.22(3.47～5.27)pmol/L、4.02(3.06～5.11)pmol/L，各孕期两两比较有统计学差异(P＜0.01)。各孕期及非妊娠甲状腺激素水平见表1。

表1 健康孕妇各孕期及非妊娠期甲状腺激素水平的参考值范围［M(P2.5～P97.5)］

讨 论

美国国家临床生化学院(The National Academy of Clinical Biochemistry，NACB)在《实验室诊断与监测甲状腺疾病的应用指南》中强调:在报告孕妇的甲状腺检测结果时，应该使用不同孕期(早、中、晚期)的特异性参考值范围［5］。世界上多个地区已建立了孕期甲状腺激素参考值，目前在我国仅有少数研究［6～10］。NACB还建议建立 TSH参考值至少需要120名经过筛选确定甲状腺功能正常的健康者，本研究收集孕早中晚期经过筛选的健康孕妇各在120名以上，因此，符合建立孕期甲状腺激素参考值的条件。

碘的摄入和甲状腺功能的关系密切，过量的碘摄入可导致自身免疫性甲状腺炎和甲减发生率升高，而碘摄入不足时甲状腺激素合成减少导致甲状腺功能减退，在妊娠时轻度或中度碘缺乏即可导致母体处于甲状腺功能不足状态包括低T4血症或亚临床甲减［11～13］。本研究中的孕妇尿碘均在 150～249μg/L，为妊娠期正常尿碘范围，即已排除摄碘过度或过少的情况，满足了建立孕期甲状腺激素水平参考值的要求［14］。

研究表明不同的种族和地区的妊娠期正常甲状腺激素水平不同，各孕期的甲状腺激素水平的变化亦有所不同，多个研究阐明了不同种族间妊娠期甲状腺参考值的差异及甲状腺激素水平的不同变化规律，比如在与我们同是亚洲的印度的研究中发现:孕早中晚期TSH、FT3水平之间并无统计学差别，仅FT4水平在孕早期高于中晚期且有统计学差异，但孕中晚期比较并无差别，与本研究结果不一致［6，8，15］。阎玉琴等［9］在同为中国孕妇的一项研究中得出的各孕期甲状腺激素的参考值范围亦与本研究结果不完全相同，见表2。将本研究与其比较，发现两个研究中甲状腺激素水平在各孕期的变化规律相似，但包括非妊娠期在内各期的参考值范围不同，尤其是TSH和FT4，本研究中孕早中期及非孕期TSH水平较他们的研究更低，FT4水平在各孕期及非妊娠期亦更低，这可能与不同地区的人群、不同的检测试剂有关。

表2 阎玉琴等［9］研究各孕期甲状腺激素水平的参考值范围［M(P2.5～P97.5)］

我们的研究显示，TSH在孕早期最低，与此期HCG水平升高有关，升高的HCG具有TSH样作用，刺激甲状腺激素合成，从而抑制TSH水平，而在孕10～12周时HCG水平为孕期中最高，孕中晚期随着HCG水平的下降，TSH随之升高。FT4在孕早期最高，是由于升高的HCG刺激了FT4的合成。在孕早期胎儿尚不能合成甲状腺激素，母亲体内甲状腺激素除自身需要外，还要供给胎儿发育需要，因此孕早期升高的FT4有着非常重要的意义，至孕中晚期，随着HCG水平的下降，母亲体内的FT4水平下降并趋于稳定。本研究中FT3的变化与FT4保持着一致的关系，通常认为，孕妇血清FT4与脐带血的FT4水平显著相关，而FT3缺乏这种相关性，因此相关的研究相对较少。TT4和TT3由于受到甲状腺结合球蛋白的影响，其水平与胎儿体内的水平并不一致，故检测意义相对较差，但是，由于TT4和TT3的浓度较高，相比较于检测FT3和FT4则更加稳定和准确。甲状腺激素水平在孕早期时最高，但甲状腺结合球蛋白在孕中期(20周)为最高，故TT4和TT3水平在孕早中期较高，而在孕晚期则有所下降，但仍高于非妊娠期时水平。

总之，本研究揭示了妊娠期甲状腺激素水平的变化规律，并且各孕期参考值范围可作为本种族本地区孕妇甲状腺功能判定的依据。

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