关节镜清理术配合透明质酸钠治疗前踝撞击综合征

俸志斌 韦仁智 汪根和 张世亮

(广西中医学院第一附属医院骨关节创伤、手外科，南宁市 530023)

前踝撞击综合征和人们的生活方式、工作节奏改变有密切相关，在平时的体育活动、爬山等旅游活动中都可以引起。踝前撞击综合征造成踝关节疼痛、肿胀等症状，严重影响日常生活，经保守治疗效果多不理想，而开放手术创伤大，难以清楚显露病变。随着关节镜技术的发展，踝关节镜越来越显示出其独特的优势。2009年6月至2011年6月，我们对27例前踝撞击综合征患者行关节镜清理术配合透明质酸钠关节腔内注射，全部随访，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对象共27例患者，其中男18例，女9例，年龄平均33岁(18～65岁)。左踝11例，右踝16例。病史6个月至10年，有运动损伤史13例，踝关节扭伤病史9例，踝关节骨折史5例。所有病例均有踝关节疼痛、肿胀和下蹲活动受限，反复发作，活动后加重，且背伸时疼痛显著，休息或口服非甾体类药物后缓解。踝关节检查，胫骨前缘、前内侧或前外侧压痛，足背伸活动均有不同程度受限，踝关节僵硬，下蹲实验阳性。X线片显示胫骨前唇和距骨骨质增生，MRI显示距骨软骨损伤或软组织嵌顿，踝关节腔内积液。经过系统的保守治疗后，症状无明显缓解者采用关节镜清理术配合透明质酸钠关节腔内注射治疗。

1.2 手术方法 患者仰卧位，行硬膜外麻醉，在气囊止血带下操作。术前将踝关节骨性标志、血管神经走行及关节镜入口标出。采用前内、前外侧入路，必要时做辅助入路。前外侧入路位于第三腓肠肌腱外侧的胫距关节间隙水平，前内侧入路位于胫前肌腱内侧的关节线上。首先行踝关节穿刺，注入20mL生理盐水扩充关节。用12号尖刀切开皮肤4 mm，将钝性穿刺锥及套筒插入关节腔，置入关节镜，按顺序进行系统地检查踝关节检查，由助手徒手对抗牵引。

1.3 术中所见及处理方法 镜下见踝关节内均有不同程度的滑膜增生充血及水肿，纤维瘢痕组织增生填充于关节内外侧间隙。距腓关节纤维条带状组织即半月板样损伤8例，胫骨前缘唇状增生9例，距骨小面积软骨软化或剥脱12例，内侧胫距关节(内踝距骨)游离体4例。术中被动使踝关节背伸和跖屈，动态观察距骨和胫骨骨赘的撞击情况。

先用刨刀或等离子刀清理充填于踝关节内各间隙中的滑膜及瘢痕样纤维条带组织，再观察胫骨前缘的骨赘增生、距骨的软骨软化或剥脱、内外侧间隙是否存在游离体等。胫骨前骨赘用磨钻磨削，以踝关节被动背伸和跖屈活动时胫骨前缘和距骨无撞击为度。胫、距关节软骨面损伤软骨下骨裸露者行软骨创面清理，清除软骨碎屑，并行微骨折术治疗。游离体用小髓核钳或弯血管钳清除。术毕反复冲洗踝关节，缝合伤口，予透明质酸钠2mL注入关节腔，加压包扎。

1.4 术后处理 术后予广谱抗生素3～5 d预防感染，患肢抬高1 d，2 d后换药并去除加压包扎，3 d后开始非负重下行踝关节主、被动背伸、跖屈活动。若单纯行软组织处理和骨赘磨削者，2周后开始负重行走;行微骨折术者于术后3 个月开始负重行走［1］。

1.5 疗效评价标准 采用Ogilvie Harris踝关节评分，评分在15～16分为优，13～14分为良，12分及以下为差。

2 结 果

所有患者均得到随访，平均时间13个月(4个月至2年)。按照Ogilvie Harris踝关节评分系统对术前、术后踝关节功能进行评估，术前均为差，术后优13例，良12例，差2例，优良率92.59%，未发现血管神经损伤等并发症病例。详见表1。

表1 Ogilvie Harris踝关节评分

3 讨 论

前踝撞击综合征是因为踝关节创伤及(或)退变造成踝关节前侧及(或)前内侧及(或)前外侧疼痛、肿胀、功能障碍，特别是背屈疼痛及背屈下蹲功能障碍为主要表现的临床综合征，其引起的疼痛可使踝关节生物力学的改变而逐渐加重恶化［2］。其可分为踝前外侧撞击综合征、踝前内侧撞击综合征、踝前侧撞击综合征。炎性滑膜增生是造成撞击的主要原因，最常见的部位为前外侧［3］。踝前撞击综合征发生原因主要以创伤为主。俸志斌等［4］研究发现，踝关节骨折脱位是一大高发因素，此类患者多有运动损伤史。Morris于1943年首先描述了前踝撞击征，称之为“运动员踝”。特别是距腓前韧带损伤后，在损伤处形成大量的瘢痕，前外侧内容物明显增多，在踝关节屈伸活动时形成软组织撞击［5］。在国内此类患者往往病程较长，通常是保守治疗，踝关节反复扭伤后才考虑接受手术治疗，病程越久出现软骨损伤越严重，本组出现软骨剥脱的11例患者病程均超过5年。踝关节创伤常常伴有软骨的损伤，这是影响治疗效果的重要因素之一［5］。

在手术操作中，由于瘢痕较多，关节间隙狭窄，又有骨赘，关节镜插入时，先用关节镜套管剥离，游离部分空间，能让镜头看到刨削头，首先要将前外侧清理，清除瘢痕后，关节操作空间明显增大，能清楚看到距骨和胫骨骨赘全貌。关节镜下用磨钻磨削胫骨前缘骨赘。磨削胫骨前缘的程度，要动态观察到踝关节被动背伸和跖屈活动时胫骨和距骨前缘无撞击情况，镜头反复在两个切口交换，以利于在不同的角度看到前踝关节撞击的情况，便于处理。在处理骨性撞击后要再次观察前外侧软组织，如果前外侧软组织较硬且增厚，需要切除;如果是单纯软组织撞击综合征，只需处理前外侧软组织，无须处理骨质。

对踝关节软骨损伤严重的患者，松质骨外露，松质骨有神经血管，是引起关节疼痛的主要原因。如果踝关节撞击综合征患者术后仍然关节疼痛，一定会影响疗效。因此必须对软骨创面积极处理。目前对软骨损伤的处理有微骨折术和软骨移植术，由于条件限制，我院目前开展的是微骨折术。微骨折术后，渗出的血液形成薄膜，并形成纤维软骨填充在软骨缺损处而达到治疗目的［6］。多数术后可有效缓解症状、改善功能，提高患者的生活质量，延缓病程的进展。Lee［7］和 Guo等［8］报道采用微骨折技术可有效修复距骨软骨损伤，利于恢复功能且不受年龄限制。

踝关节镜手术将损伤的软骨去除后，松质骨外露，松质骨有神经和血管，在纤维软骨形成前，关节活动时松质骨受到撞击或摩擦而引起疼痛，而透明质酸钠可形成一层黏弹性保护膜，并有一定的张力，可减轻对松质骨的刺激，减轻疼痛，促进膜下软骨修复，且疗效持续时间较长［9］。此外，透明质酸钠对位于滑膜及滑膜下的痛觉感受器及感觉纤维的兴奋性具有较强的抑制作用，其机制在于透明质酸钠的黏弹性可稳定痛觉感受器，且分子屏障作用可有效地阻止炎性介质的释放与扩散，减少化学物质对痛觉感受器的刺激［10］。透明质酸钠是关节液的主要组成部分，对关节软骨起营养和润滑作用，骨关节内透明质酸的减少可以导致软骨退变，任何关节手术后，关节液完全丢失，滑膜术后恢复也需要一定时间。所以术后关节软骨较长时间缺少营养和保护，而通过人工注入透明质酸钠，可以恢复关节液的主要成分，增强机械性润滑，保护关节软骨，抑制蛋白多糖从软骨基质内析出，减轻软骨破坏和关节粘连，从而达到减轻创伤性骨关节炎的症状，改善关节活动功能［11］。目前透明质酸钠作为一种软骨保护剂已广泛应用于临床。本组病例均于关节腔内注射透明质酸钠，术后患者疼痛不明显，可早期行踝关节功能锻练及下地行走，收到良好效果。

综上所述，关节镜下清理术配合关节腔注射透明质酸钠治疗前踝撞击综合征，既能清除引起撞击的病变组织，又补充了软骨的营养，防止关节粘连，促进踝关节功能恢复，是治疗前踝撞击综合征的一种微创而有效的理想方法。

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