带锁髓内钉、AO钢板治疗胫骨骨折的疗效观察

农家隆

(广西西林县人民医院骨科，西林县 533500)

下肢骨折中胫腓骨骨折发生率相当高，占各部位骨折之首，而胫骨干骨折又为所有小腿骨折中最常见的骨折之一［1］。在胫骨的表面因为覆盖的软组织和肌肉都相对比较少，又因胫骨血供中有1/3的来源比较单一，所以胫骨骨折的开放性类型比其闭合性类型多，胫骨骨折延迟愈合甚至不愈合的发生率较高，胫骨骨折后骨筋膜间隔综合征和血管损伤的发生率较高。此为胫骨骨折手术治疗的难点之一。2004年7月至2011年2月我院共收入院胫骨骨折患者81例，分别使用带锁髓内钉、AO钢板内固定治疗，现将治疗情况报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组81例患者，男50例，女31例，年龄22～67岁，平均42.05岁。入选的81例胫骨骨折中，闭合性胫骨骨折35位，开放性胫骨骨折46例(Ⅰ度36例、Ⅱ度7例、Ⅲ度3例)。骨折类型:多段骨折6例，短斜型54例，粉碎型21例。骨折部位:胫骨多段骨折6例，胫骨上下段同时骨折8例，胫骨上1/3段骨折17例，胫骨中1/3段骨折27例，胫骨下1/3段骨折23例。胫骨骨折原因:交通意外伤38例，棍棒打击伤7例，重物砸伤17例，摔伤19例。

1.2 研究分组 把81例胫骨骨折患者按随机对照原则分为两组，即带锁髓内钉治疗组(简称Ⅰ组)和AO钢板治疗组(简称Ⅱ组)。Ⅰ组共有41例，男22例，女19例，平均年龄(41.8±2.1)岁，胫骨多段骨折3例，胫骨上下段同时骨折3例，胫骨上1/3段骨折13例，胫骨中1/3骨折12例，胫骨下1/3段骨折10例。Ⅰ组患者都应用带锁髓内钉内固定手术治疗，同时依据各患者的不同临床情况，在手术后3～4个月将患者骨折胫骨远或近端锁钉取出，把静力固定改作动力固定。Ⅱ组共有40例，男性24例，女性16例，平均年龄(42.3±1.8)岁，胫骨多段骨折3例，胫骨上下段同时骨折5例，胫骨上1/3段骨折4例，胫骨中1/3骨折15例，胫骨下1/3段骨折13例。Ⅱ组患者都应用AO钢板内固定手术治疗。两组患者的年龄、性别、胫骨骨折的病情程度等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 手术方法 使用硬膜外麻醉者68例，局部麻醉者13例。Ⅰ组41例患者根据其手术前的X线平片，选择合适的带锁髓内钉，在仰卧位下取手术切口在髌韧带正中处，带锁髓内钉的入钉点在距离关节面下约1 cm。于C臂机透视下，在胫骨骨折近端植入髓内钉，在胫骨的解剖关系复位正确后，再把髓内钉植入到胫骨骨折的远端。Ⅱ组40例，在行牵引解剖复位正确、对位满意之后，选择对患者胫骨骨折内固定合适的AO钢板行内固定治疗。两组中开放性骨折患者需急诊手术治疗，闭合性骨折患者行跟骨牵引、矫正重叠以及成角畸形，并且行患肢制动，等待骨折肢体消肿后行相应的手术治疗。

1.4 疗效评定标准 痊愈:DR检查显示骨折线消失，功能恢复正常，各项症状、体征恢复正常;有效:DR检查显示骨折线愈合较好，功能得到很大改善，各项症状、体征有所改善;无效:DR检查显示骨折线无改善，功能也无改善，各项症状及体征也无改善或进一步加重［2，3］。

1.5 统计学方法 计数资料用卡方检验和Fisher确切概率法，等级资料用秩和检验，用±s表示计量资料，应用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对Ⅰ组和Ⅱ组的全部患者进行10～16个月的随访，没有患者在中途退出。Ⅰ组痊愈37例、有效3例、无效1例，Ⅱ组痊愈28例、有效8例、无效4例，两组总有效率比较差异有统计学意义(ZC=2.282415，P＜0.05)。带锁髓内钉治疗组和AO钢板治疗组的骨痂形成时间分别为(3.07±0.64)个月、(3.19±0.67)个月，下肢承重时间分别为(2.35±0.69)个月、(3.89±0.71)个月，骨折平均愈合时间分别为(7.58±3.18)个月、(10.85±3.24)个月，术后感染率分别为2.44%、25%，深静脉血栓形成率分别为0.00%、15.00%，骨不连接发生率分别为0.00%、2.50%，两组比较其中骨痂形成时间、骨不连接发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。临床治疗效果、下肢承重时间、骨折平均愈合时间、骨折愈合率、术后感染率、深静脉血栓形成率差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1、表2。

表1 两组患者的术后感染率、深静脉血栓形成率、骨不连接发生率的比较

表2 两组患者的骨痂形成时间、下肢承重时间、骨折平均愈合时间的比较(月)

3 讨 论

胫骨骨折在临床上并不少见，特别是胫骨的中下段骨折，因为骨折在皮下发生，其周围覆盖的肌肉组织很少，血运差，更容易发生表皮感染和组织坏死，最终导致的骨折不愈合或者延迟愈合是临床中需要解决的重要难题。理想的临床愈合效果除了要求有令人满意的骨折复位之外，还要求牢靠的骨折端的固定。医生所选择的内固定的不同方式和病人的术后骨折的愈合以及术后下肢功能的恢复有非常重要的关系，不恰当的选择甚至会给病人带来第二次手术的可能，不仅给患者带来经济压力，还增加患者的苦楚。怎样达到牢靠稳定的内固定并且能较大程度地减轻内固定对胫骨血供的影响，以提高胫骨骨折的治愈率和减少术后的并发症是临床中急需解决的问题，而带锁髓内钉则具有很好的生物力学的特性以及可靠的固定作用。

3.1 带锁髓内钉的优缺点 带锁髓内钉的优点是中轴线固定，没有应力遮挡，因此符合人体生物力学原理的特性和牢靠的内固定的作用，避免了对软组织损伤和骨膜剥离，几乎不影响到骨膜的血液供应，对骨折端软组织血运干扰小，能避免不必要的植骨，所以其对患者的损伤小，具有手术时间短、出血量少、感染率相对较低、对患者全身影响较小等优点［4，5］。因为骨、髓内钉、锁钉共同形成一个统一的整体，防止了骨折远端的旋转。再者，带锁髓内钉内固定的操作较简单，主要强调尽可能闭合穿针、保护骨折部的周围组织和骨外膜、保持骨折对线，但是不强调骨折的解剖对位，仅是要求防止骨折缩短、旋转移位，并且髓内钉要在髓腔里固定，不占肿胀组织的位置，以改善静脉回流和血液的循环。带锁髓内钉治疗胫骨骨折内固定的效果好，手术后的并发症较少，是非常理想的胫骨骨折内固定方法。带锁髓内钉的缺点是需要进行扩髓，使用较粗的髓内钉，虽提高了固定强度，对骨折的血供虽有影响，但最后不影响骨折的愈合速度［6］。扩髓也可以引起髓内压增高，导致肺脂肪栓塞的发生率增高［7］。

3.2 AO钢板内固定的优缺点 AO钢板内固定的优点是具有可靠的固定，操作简单。其缺点是内固定为偏心性，容易发生应力遮挡，从而致使骨质疏松;再者，其手术的损伤较大，需要剥离骨膜，对骨折端的血运损伤较大，术后容易出现感染、骨不连、骨延迟愈合等并发症，不能早期下地负重［8］。

通过比较两种内固定治疗的优缺点，可以发现，带锁髓内钉治疗胫骨骨折因其主钉位置与胫骨中线重合，符合生物力学的原理，所以其内固定牢固，防旋的性能较好;与使用AO钢板内固定治疗相比，髓内钉内固定治疗胫骨骨折操作简单，对胫骨骨折血供局部破坏小，更有利于促进骨折愈合，临床治疗效果比AO钢板的疗效好。本研究的结果也证明了这一点:Ⅰ组的下肢承重时间和骨折平均愈合时间分别为(2.35±0.69)个月、(7.58±3.18)个月;Ⅱ组的下肢承重时间和骨折平均愈合时间分别为(3.89±0.71)个月、(10.85±3.24)个月，并且两个观察指标的比较均有统计学意义(P＜0.05)，这说明Ⅰ组(即带锁髓内钉治疗组)患者的下肢承重时间和骨折平均愈合时间比Ⅱ组(即AO钢板治疗组)的明显缩短，疗效优于AO钢板内固定组。

［1］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:2871－2875.

［2］高迎庆.不同固定方法在胫骨骨折治疗中的效果比较［J］.中国当代医药，2010，17(8):165.

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［4］张永青，刘宗仁，牟振宇.带锁髓内钉微创治疗胫骨干骨折［J］.临床骨科杂志，2010，13(3):355－356.

［5］Keeler KA，Dart B，Luhmann SJ，et al.Antegrade intramedullary nailing of pediatric femoral fractures using an interlocking pediatric femoral nail and a lateral trochanteric entry point［J］.JPediatr Orthop，2009，29(4):345－451.

［6］董少华.对骨折治疗中几个问题的意见［J］.中华骨折杂志，1996，16(3):203.

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