经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜治疗上尿路结石112例

农礼铭

(广西桂东人民医院泌尿外科，梧州市 543001)

上尿路结石，即肾和输尿管结石属于临床多发疾病。肾结石常伴肾积水、积脓和息肉包裹等并发症［1］。经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术自20世纪90年代初在国内泌尿外科领域开展应用以来，技术水平不断提高，应用范围越来越广。2010年3月至2011年4月我院行经皮穿刺微造瘘输尿管镜治疗上尿路结石患者112例，现将同期行单纯输尿管镜取石术112例患者的临床资料对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选择标准:肾结石或输尿管上段结石;结石大小15～20 mm;患侧肾盂分离30～60 mm;术前尿常规检查白细胞10～50/HP;术前体温正常;术前血常规正常。排除长期或近期使用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂以及其他慢性炎症患者［2］。两组患者在性别、年龄、结石大小、尿白细胞计数方面差异无统计学意义，有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料对比(±s)

表1 两组患者一般资料对比(±s)

组别 n 性别男 女年龄(岁)结石大小(mm)尿白细胞数(个/HP)观察组112 53 59 47.2±7.2 18.1±4.4 27±7对照组 112 57 55 46.9±7.9 17.8±5.1 28±7χ2(t)值 0.29 0.297 0.471 1.069 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 治疗方法 观察组在手术前于患侧经皮肾穿刺造瘘，再采取输尿管镜碎石取石术;对照组单纯采用尿路输尿管镜下碎石取石术;两组患者均于术前1 d和术前30min静脉使用高效抗生素预防感染。肾穿刺造瘘管使用德国艾贝尔单JF8深静脉导管，B超引导下放置于肾盂引流。经皮肾穿刺造瘘输尿管镜取石术的手术流程:手术前采用常规行输尿管逆行插管，使用B超或C形臂X光机辅助定位，穿刺点的选择原则是离结石的距离尽量最近、能以最大的视野观察以及尽可能取出其他肾盏结石，一般取腋后线与10肋至12肋下交界点做穿刺点。穿刺时可通过输尿管导管注入生理盐水造成“人造肾积水”帮助穿刺。用18号穿刺针穿刺，当有液体从针鞘溢出，即可确认穿刺成功，拔出针芯，置入斑马导丝，使用筋膜扩张器，扩张瘘口由F8～F14，留置扩张管的硬管鞘作为手术通道［3］。用输尿管镜通过镜鞘进入肾或输尿管内，寻找结石，小于皮肾通道的结石可直接用取石钳取出或用水流冲出;大于皮肾通道的结石先碎石，再取石。术后3～5 d视结石残留情况决定是否进行二期取石。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组患者与对照组患者相比，最高体温低，体温恢复时间、血常规恢复时间、尿常规恢复正常时间短，住院时间(多次取石的取最后一次取石后的住院时间)明显缩短，差异具有统计学意义，见表2。

表2 术后恢复情况对比(±s)

表2 术后恢复情况对比(±s)

组别 n 最高体温(℃) 体温恢复正常时间(d) 血常规恢复正常时间(d) 尿常规恢复正常时间(d) 住院时间(d)观察组112 37.7±0.5 1.7±0.3 2.6±0.7 3.7±0.8 8±4对照组 112 38.4±0.5 2.3±0.4 3.4±0.8 4.6±0.7 12±5χ2(t)值 10.47612.699 7.965 8.966.611 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 讨 论

输尿管镜1976年应用于我国，最初使用的是软镜，只是进行输尿管和肾盂疾病的诊断，1984年开始应用输尿管硬镜治疗输尿管结石。其原理是将直径约3 mm的输尿管镜经尿道、输尿管或人工瘘道送达结石部位。取石的方法包括激光碎石、气压弹道碎石、钳夹法、套石法等。经皮肾穿刺造瘘经输尿管镜20世纪90年代开始在国内应用，它采用从皮肤向肾等部位开孔穿刺造瘘，再用输尿管镜经瘘孔到达结石部位，以气压弹道或激光击碎停留在上尿路的较大、不规则、不易排出的结石，并经由造瘘孔或输尿管排出［4］。

与传统输尿管镜通过尿路取石相比，经皮肾穿刺造瘘输尿管镜取石术可以大大降低术后感染的几率，这是因为常见的并发感染原因主要是以下几点:①手术准备时的尿路感染控制不好;②术中未严格遵循无菌原则或者医疗器械灭菌处理不彻底;③手术中灌注液体导致的返流感染;④手术中对输尿管等尿路的损伤导致尿外渗;⑤术后引流不畅导致尿路梗阻。而经皮肾穿刺造瘘输尿管镜取石有以下特点可以降低或减少这些不利因素:有肾积水的输尿管结石患者，术前尿路不畅，通常伴有尿路感染症状，穿刺造瘘取石可以加强尿路引流，保护肾功能，容易控制术前尿路感染;对于大的结石或形状不规则的结石，经皮肾穿刺造瘘输尿管镜取石术可采用多通道取石，大大减少术中灌注量，减少手术时间，这对减少灌注液体可能引起的返流感染、降低对尿路的损伤有积极的作用。取石时可视手术情况终止手术，对难度较大病例可暂时终止处置［5］。

综上所述，经皮肾穿刺造瘘输尿管镜取石术是一种安全高效的上尿路结石摘除手术，具有风险低、对机体组织的创伤小、出血少、术后并发症少等优点，值得推广。

［1］马洪伟，段立斌，阮劲松.经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜气压弹道碎石治疗肾结石［J］.中国临床医药研究杂志，2007，170(20):30－31.

［2］张利朝，胡卫列，邓志雄，等.术前肾穿刺造瘘减少(轻)输尿管镜钬激光碎石术后感染作用的研究［J］.中国微创外科杂志，2009，9(10):916－917.

［3］李继前.经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜治疗肾及输尿管上段结石41例分析［J］.中国误诊学杂志，2008，8(31):7734－7735.

［4］廖尚范，伊岱旭，黄志明，等.经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜治疗上尿路结石(附156例报告)［J］.岭南现代临床外科，2008，8(4):289－291.

［5］魏 勇，孔建业，陈 刚，等.经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜治疗肾结石［J］.农垦医学，2009，31(3):222－224.