子宫浆膜下肌瘤的腹腔镜治疗

杨 峰

(江苏省丰县人民医院妇产科，丰县 221700)

随着超声、CT及磁共振等影像设备在各级医院的逐渐普及，子宫肌瘤检出率越来越高。女性对保留子宫的愿望也越来越强烈，腹腔镜下子宫肌瘤切除术(laparoscopic myomectomy，LM)具有微创、恢复快的优势，越来越受到专科医师及患者的青睐。现收集2009年1月至2012年1月在我院行腹腔镜子宫浆膜下肌瘤切除术的30例患者临床资料，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共30例，年龄35～58岁，平均(41.2±4.7)岁。所有子宫肌瘤均位于浆膜下，大小2.3cm×3.5cm×3.1cm～5.8cm×4.9cm×6.7cm。主要症状:均有下腹部疼痛不适，5例伴月经过多。症状出现至手术时间:4d至7.5年，平均18.5月。术前均获得影像学诊断，全部有彩超资料，其中19例有CT检查资料，21例有磁共振检查资料。30例患者随机分为腔镜组及开腹组，两组患者在年龄、病程及浆膜下子宫肌瘤数目及大小方面差异无统计学意义，具有可比性。所有治疗均得到本院伦理委员会的许可，充分尊重患者的意愿并获得患者及其家属的知情同意。本组未将以下子宫肌瘤病例纳入:肌瘤较大(长径大于8cm)且影像学显示与盆腔大血管邻近、不能除外粘连;合并肌壁间及黏膜下子宫肌瘤;恶性盆腔病变;患者全身情况差而无法耐受手术者。

1.2 手术方法 实验组采用气管插管全麻，取截石位，心电监护，术中持续导尿。气腹针穿刺形成满意气腹后，于脐上缘、左下腹(2个)，右下腹(1个)分别置入穿刺套管，脐部置镜，从宫颈置入举宫器。对于带蒂的浆膜下肌瘤，镜下套扎肌瘤蒂部、结扎线之上切下肌瘤，电凝止血。无蒂的浆膜下肌瘤:在肌瘤基底部周围肌层注射垂体后叶素6U+生理盐水10mL，如见肌层发白则注射部位正确，于肌瘤表面最突出处用单极电钩切开肌瘤表面浆肌层达瘤体，大肌瘤则梭形切口切开浆肌层达瘤体的2/3，用双极电凝将基底部血管凝固，剥开浆膜缘，以大抓钳夹住肌瘤边牵拉边旋转，摆动举宫器使子宫作对抗牵拉，逐渐剥出肌瘤。以子宫旋切器粉碎切除的肌瘤后取出，冲洗盆腔，观察创面有无渗血，必要时电凝或缝合止血，用1号可吸收线连续缝合子宫创口。对照组亦采用全麻，常规方法手术。

1.3 观察指标 主要观察手术时间、术中出血量、排气时间、使用抗生素天数及住院时间。

1.4 统计学方法 采用SSPS14.0统计软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组均顺利完成手术，手术时间差异均无统计学意义(P＞0.05);术中出血量、术后肛门排气时间、使用抗生素天数、住院时间等差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组发生切口感染1例，肠粘连2例，实验组未发生明显术后并发症。两组患者术中及术后情况见表1。

表1 两组患者术中及术后情况(±s)

表1 两组患者术中及术后情况(±s)

组别n 手术时间(min)术中出血量(mL)排气时间(h)使用抗生素天数(d)住院时间(d)腔镜组15 59±23130±58 26±4.8 5.5±0.5 7.0±1.5开腹组15 56±25100±2718±3.2 2.5±0.5 4.0±0.5 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨 论

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，本组以40岁左右为多见，这部分妇女对保留器官的正常机能的要求较为强烈。治疗子宫肌瘤尽管有很多种方式，但仍以手术切除为主。传统的经腹开放式手术对腹腔脏器干扰较大，术后并发症发生率较高。浆膜下肌瘤位置表浅，易于剥离，出血较少，多适宜腹腔镜手术［1，2］。本组结果显示，采用腹腔镜行浆膜下子宫肌瘤进行切除，同传统的腹式手术相比，手术时间差别无统计学意义，而术中出血量、肛门排气时间及术后恢复时间明显少于腹式组。

腹腔镜技术的手术操作时间依赖于术者的技术熟练程度，腹腔镜手术失血量取决于肌瘤的大小和术者手术技巧［3］。出血是最严重的手术并发症。对于带蒂的浆膜下肌瘤，用套扎线套扎肌瘤基底部，从而使肌瘤周围血管开放前闭合，可减少出血。无蒂的浆膜下肌瘤于基底部注射垂体后叶素6U+生理盐水10mL。垂体后叶素含缩宫素和血管加压素，对平滑肌有强烈的收缩作用，可以减少出血。瘤体较大时尽可能保留浆膜，以易拉紧缝线，缝合彻底。肌层缺损较深时用双层缝合，以减少残腔形成。要缝合子宫切缘的全层，以避免术后在肌层内形成深部血肿，防止瘢痕组织变弱而形成瘘管及术后妊娠子宫破裂［4，5］。经过前述严格的缝合，可将出血风险控制到最低［6］。位于子宫动脉等盆腔血管旁的肌瘤腔镜治疗要谨慎，因术中有剥离困难或大出血的可能，本组未将其纳入研究。

尽管怀孕子宫血管增多增粗，增加了出血风险，但随着腹腔镜技术的发展及术者操作技术的熟练，腹腔镜甚至可用于孕妇合并浆膜下子宫肌瘤的切除［7］。有研究表明，腹腔镜较开腹子宫切除对卵巢功能的影响较小［8］，对于较大子宫次全切除术效果也较好［9］。因此，在子宫肌瘤等子宫手术方面，腹腔镜显示出越来越重要的应用价值［10］。

［1］文辉彬.腹腔镜浆膜下子宫肌瘤切除术临床分析［J］.现代预防医学，2012，39(5):1290－1291.

［2］江 如，王长华，涂 灵.腹腔镜下套扎法子宫浆膜下肌瘤剔除术56例报告［J］.腹腔镜杂志，2006，11(10):405－406.

［3］Walid MS，Heaton RL.Laparoscopic myomectomy:an intent-to-treat study［J］.Arch Gynecol Obstet，2010，281(4):645－649.

［4］侯 征，熊光武.腹腔镜子宫肌瘤剔除术中减少出血的方法［J］.中华临床医师杂志，2012，6(1):7－9.

［5］Tinelli A，Hurst BS，Hudelist G，et al.Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule:technical and outcome reports［J］.Hum Reprod，2012，27(2):427－435.

［6］Agdi M，Tulandi T.Minimally invasive approach for myomectomy［J］.Semin Reprod Med，2010，28(3):228－234.

［7］Ardovino M，Ardovino，Castaldi MA，et al.Laparoscopic myomectomy of a subserous pedunculated fibroid at 14 weeks of pregnancy:a case report［J］.Journal of Medical Case Reports，2011，5:545.

［8］张英杰，江碧艳.腹腔镜与开腹子宫次全切除术对卵巢功能的影响［J］.中国医药导报，2011，8(3):52－54.

［9］梁 革，甘精华，农文政，等.腹腔镜下大子宫次全切除术的临床观察［J］.微创医学，2012，7(1):21－23.

［10］黄敏玲，梁 革.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术对照观察［J］.广西医学，2012，34(3):372－373.