腹腔镜联合内镜在结直肠良性占位病变治疗中的应用

邓修民 邓春燕* 孙 凯

(1广西百色市人民医院普通外科，百色市 533000;2南方医科大学南方医院普通外科，广州市 510000)

2008年1月至2011年12月，我院及南方医科大学南方医院收治结直肠良性占位病变74例，采用传统开腹方法治疗53例，腹腔镜联合内镜治疗21例，现将两种方法的治疗效果比较如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 74例患者以下腹部不适、解血便为主要症状，术前均经钡灌、肠镜、病理检查为结直肠良性占位病变，排除结直肠癌、痔疮等疾病。其中行传统开腹手术53例，腹腔镜联合内镜治疗21例。开腹组男38例、女15例，双镜联合组男15例、女6例，患者年龄25～75岁，平均50.2岁，其中结肠息肉36例，直肠息肉21例，结肠间质瘤11例，直肠间质瘤2例，直肠血管瘤1例，结肠脂肪瘤3例。所有切除的标本术后均经病理确诊。

1.2 手术方法 双镜联合组均采用气管插管全身麻醉，术前准备同常规腹腔镜胃肠道手术，可于术前行肠镜检查定位，在肿物周围用美兰注射法或银夹定位法;采用5孔法，于脐下缘切开1个约10mm长的弧形切口，插入10mm trocar，并插入腹腔镜探查腹腔，压力维持在10～12 mmHg;在腹腔镜直视下插入另外4个trocar，其中一个10mm trocar作为主操作孔，另外3个为5 mm trocar作为辅助操作孔，各孔间距要求大于10cm，避免产生“筷子效应”。腹腔镜探查中若术者不能正确定位肿物，可在术中行内镜检查定位，腹腔镜下在正确的筋膜平面间隙［1］分离病变肠段系膜，于相应的腹壁切开一个约5 cm小切口，把病变肠段置于腹腔外完成病变肠段的切除;若病变距离肛缘小于20cm，则于肛门进入管状吻合器完成吻合，大于20cm则用切割闭合器完成吻合或手工吻合。吻合完毕后再利用内镜观察有无吻合口瘘、出血、狭窄、肿物残余。

1.3 统计学方法 采用SPSS10.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差>或中位数表示，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组病人均能顺利完成病变肠段切除，无死亡病例。两组病例的术后评价及并发症比较见表1、表2。

表1 两组患者术后评价指标的比较

表2 两组患者术后并发症比较

3 讨 论

随着微创技术的发展、手术技巧的改进和规范化，微创治疗已成为一种外科治疗的理念，他将有望替代传统开放手术而成为金标准［2］。

以往对单纯腹腔镜或内镜下难以完成的结肠直肠占位手术，大多采用传统的开腹手术治疗，手术创伤大，患者痛苦重、康复慢、住院时间长、手术并发症多、瘢痕长。内镜治疗主要包括电灼灼除、钛夹夹闭、圈套结扎、内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosal resection，EMR)及内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)等，但对于体积较大的占位病变(直径大于5.0cm)、广基息肉、特殊或隐匿部位的肿瘤(如回盲部、结肠肝曲、结肠脾曲、乙状结肠肿瘤等)，内镜治疗下难以完成，且容易造成穿孔、出血等并发症［3］及切除范围不足、切缘阳性的可能。腹腔镜结肠直肠手术创伤小、恢复快，手术安全可靠，已得到证实［3，4］，但腹腔镜手术中术者失去了开腹手术时手的精细触觉，对病灶小(直径小于2.0cm)、广基无蒂息肉、完全肠腔内生长浆膜外观正常的结直肠占位，腹腔镜下难以精确定位，单纯腹腔镜下亦难以完成手术。随着生活水平的提高，以及患者对美容的要求，传统开腹手术已逐渐被微创手术所替代，三种治疗方法的局限性往往使治疗无法顺利进行或可能存在安全隐患，故双镜联合(combined laparoscopic-endoscopic resection，CLER)技术的产生成为必然［5］。

腹腔镜、内镜技术充分发挥了各自优势，取长补短，为彼此创造有利条件，增加了微创治疗的安全性，减少了传统手术的巨大创伤，腹腔镜内镜联合在一些只需行局部肠段切除或术前定位不明确的结直肠肿瘤，尤其在用腹腔镜下难以发现的病变部位，利用内镜的光透为腹腔镜操作提供准确的定位，内镜相当于外科医生的“第三只眼睛”;同样道理，内镜下行EMR、ESD，也需要腹腔镜的保护;而且腹腔镜结直肠手术中在肠段切除吻合后，可利用内镜观察有无吻合口瘘、出血、狭窄、肿瘤残余等，为腹腔镜手术提供安全保障，如有吻合口瘘可在腔镜下行缝合加固，有活动性出血可在腔镜下行缝合止血或在内镜下腔内电灼或钳夹止血。从两组术后统计数据看，联合组在切口长度、出血量、手术时间、术后次日疼痛指数、肠蠕动恢复时间、下床活动、术后住院时间、切口感染及液化率均优于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而且手术时间和费用差异无显著性(P=0.58)。由此可见，腹腔镜联合内镜优势互补，安全性比普通腹腔镜更高，应用范围比单纯内镜更广，减少了传统手术的大创伤，既保持微创性又提高了安全性。

［1］李国新，丁自海，张 策，等.腹腔镜下左半结肠切除术相关筋膜平面的解剖观察［J］.中国临床解剖学杂志，2006，24(3):298－301.

［2］郑民华.腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用［J］.中国实用外科杂志，2004，24(I):27－29.

［3］鲍新民，陈卫健，林荣启，等.双镜联合治疗结直肠良、恶变息肉可行性研究(附78例分析)［J］.吉林医学，2011，32(2):288－289.

［4］沈晓卉，陆爱国，马君俊，等.结直肠良、恶性息肉微创治疗的临床研究［J］.中国微创外科杂志，2008，8(12):1064.

［5］陆爱国.双镜联合治疗结肠直肠肿瘤的临床应用现状［J］.外科理论与实践，2009，14(6):596－597.