ROC曲线确定D-二聚体诊断骨科患者深静脉血栓的截断点

张建英 徐冉行 姚亚萍 李宇宁

[摘要] 目的 确定D-二聚体浓度的最佳截断点，应用于骨科创伤患者术前深静脉血栓（DVT）诊断，并评价其临床意义。 方法 按照DVT的诊断标准收集患者标本62例，以同期检测的非DVT患者312例及正常健康人60例为对照，荧光酶免法测定D－二聚体含量。根据结果绘制ROC曲线，并应用统计学软件进行分析。 结果 根据ROC曲线，荧光酶免法测定的D-二聚体用于骨科创伤患者术前DVT诊断的最佳截断点为1 575 μg/L（敏感度为97.3%、特异性为48.7%、阳性似然比为1.90）。 结论 荧光酶免法定量测定D二聚体，以1 575 μg/L作为诊断骨科创伤患者术前DVT的截断点较为合适，可提高其临床诊断的效率，降低诊断费用。

[关键词] ROC曲线；曲线下面积；深静脉血栓；诊断试验

[中图分类号] R446.6[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）12-0061-03

骨科创伤患者，尤其是严重创伤患者，术中因下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）脱落引起肺栓塞而致患者死亡的报道屡见不鲜[1]。当前判断骨科患者创伤后血栓形成可能性和手术时机的选择日益受到重视[2]，而血浆D-二聚体作为评价凝血纤溶系统功能的客观指标，已被广泛应用于DVT的辅助诊断[3]。临床上常用全自动免疫分析系统（VIDAS）荧光酶免法定量检测D-二聚体含量，因其检测快速、准确。但通常参照试剂盒说明书提供的D-二聚体截断点，我们发现以≥500 μg/L作为诊断截断点来排除骨科创伤患者术前DVT诊断时效率不高。为此我们应用ROC曲线分析2009年6～12月住院骨科创伤患者术前用荧光酶免法测定的D-二聚体结果，探讨其最佳的诊断截断点及临床意义。

1 对象与方法

1.1 对象

骨科创伤住院术前（术前1～3 d）患者62例，男44例，女18例，年龄26～91岁，平均47.7岁，诊断均结合临床表现、影像学和实验室检查结果，符合文献[4]标准。以同期收集、排除DVT的骨科创伤住院患者312例为对照组，男200例，女112例，年龄19～88岁，平均48.1岁，均排除血栓性疾病。正常对照60例均为健康体检人员，男30例，女30例，年龄24～88岁，平均47.5岁。

1.2 方法

所有患者均静脉采血1.8 mL，用109 mmol/L枸椽酸钠0.2 mL抗凝，4 000 r/min离心10 min，分离出乏血小板血浆，采用法国生物梅里埃公司全自动免疫分析系统（VIDAS）及原装配套试剂盒以荧光酶免法测定D-二聚体。具体操作按试剂盒说明书进行。

1.3 DVT形成的确诊

采用常规下肢顺行性静脉造影的显像学特点[4]来确定DVT，即出现以下情况判定血栓形成：①造影剂造成阻塞的静脉内出现固定缺损；②造影剂在正常充盈的静脉内截然中断，在血栓的近侧又再显影，二者被非阻塞的静脉段分开，周围有侧支；③静脉主干不显影，完全通过侧支转流；④小腿静脉反复造影中同一支静脉在同一部位始终不显影。根据造影结果确定DVT组患者。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。应用MedCalc 9.3统计学软件以不同的检测值为截断点，以每个截断点对应的敏感度为纵坐标，以1-特异度为横坐标作图得到ROC曲线，算出不同截断点时ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）、敏感度、特异度和阳性似然比并进行比较分析，选取AUC值最大时曲线图中最左上方的点对应的值为最佳诊断截断点。

2 结果

2.1 血浆中D-二聚体浓度的比较

DVT患者组血浆中D-二聚体浓度平均为（3 665±2 001） μg/L，非DVT患者组血浆中D-二聚体浓度平均为（1 992±1 436） μg/L，而正常对照组血浆中D-二聚体浓度平均为（326±216） μg/L，组间D-二聚体浓度比较差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。

2.2 健康人群与试剂厂家健康人群血浆D-二聚体平均浓度的比较

60例健康人群中，血浆D-二聚体平均浓度为326 μg/L，健康人群血浆D-二聚体的范围为（96～693） μg/L。见表2。表2结果显示：法国生物梅里埃公司提供的健康人群D-二聚体正常值范围为（0～500） μg/L；健康体检人群D-二聚体正常值范围为（0～642） μg/L。

2.3 D-二聚体诊断骨科创伤患者术前深静脉血栓（DVT）的有效性

D-二聚体诊断DVT的有效性可用受试者工作曲线（ROC曲线）来检查，见图1。

2.4 血浆D-二聚体浓度在DVT组的诊断截断点及诊断的灵敏度、1-特异度

根据Youden指数（YI）最大法[5]，求得最佳截断点，见表3。表3结果显示：当D-二聚体诊断截断点1 575 μg/L时，AUC最大为0.802（图1），此时敏感度97.1%、特异性48.7%、阳性似然比1.90；当诊断临界值为689 μg/L时，敏感度为100%、特异性为19.1%、阳性似然比1.23。由数据可知：当D-二聚体＜1 575 μg/L时，诊断骨科创伤患者术前排除发生DVT有一定意义。

3 讨论

骨科创伤患者因卧床时间长，下肢深静脉血栓形成是一种常见病，约占栓塞患者发病总量的50%以上。国外文献报道每年其发展成致命的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）引起的死亡率达0.5‰[6]。为降低其发病率及术中的死亡率，早期预防、准确地诊断至关重要。以往的诊断主要根据临床表现和静脉造影[2]，但造影具有一定的侵入性，注射造影剂有一定的不良反应，严重者可使血栓加重且价格昂贵，因此应用受到一定限制。近年来，彩色多普勒超声逐渐成为诊断DVT的首选方法，其具有无创和可重复检查的特点，诊断符合率为97%。然而仍属于影像学诊断，且费用较高，且得不到动态数值。而通过测定血浆D-二聚体含量的高低，则可以预测体内有无DVT。而现实的状况仅根据试剂盒说明书提供的500 μg/L作为诊断截断点，存在较高的假阳性率和假阴性率，诊断效率不高，导致漏诊率和误诊率都很高。如何确定D-二聚体在骨科创伤患者术前诊断深静脉血栓最佳截断点，做到最大性价比的诊断策略，是一个重要研究课题。

正常参考值是发现异常的基础，也是了解异常程度的对照。本研究中我们首先比较了正常参考人群D-二聚体与试剂厂家的参考值，非DVT人群与DVT人群。建立健康人群血浆D-二聚体正常值可为骨科创伤疾病患者的诊断、预后判断提供一个更准确的标准，结果显示，健康人群血浆D-二聚体的范围为（96～693）μg/L，与法国生物梅里埃公司提供的参数比较差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01），可见建立不同人群的正常值范围很有必要。

本研究中我们主要分析D-二聚体诊断DVT受试者工作曲线（ROC），曲线下面积达0.802（P ＜ 0.001），说明D-二聚体是一个较理想的DVT诊断指标；然后寻找D-二聚体的排除诊断DVT的截断点。当截断点为689 μg/L时，D-二聚体排除诊断DVT的敏感度、特异性、1-特异性、阳性似然比分别为100%、19.1%、80.9%、1.23；当截断点为1 575 μg/L时，D-二聚体排除诊断DVT的敏感度、特异性、1-特异性、阳性似然比分别为97.3%、48.7%、51.3%、1.90。可见D-二聚体是一个敏感度、阴性预计值较佳但特异性不足的指标。所以临床常用其敏感度、阴性预计值高的特点用来排除DVT。亦即D-二聚体＜689 μg/L时骨科创伤患者除外DVT的可能性100%；而D-二聚体＜1 575 μg/L时骨科创伤患者排除诊断DVT的可能性97.3%。截断点太低将导致敏感度、阴性预计值上升而不适用骨科创伤患者排除诊断DVT，故我们用D-二聚体＜689 μg/L时为排除限，D-二聚体＜1 575 μg/L时作为骨科创伤患者术前排除诊断DVT，而不是诊断DVT患者，但有一定的漏诊率。

同时国外研究并不支持将D-二聚体列为单一的检查项目[7]；此外，D-二聚体水平在诸多非血栓性疾病中升高，包括近期大手术、外伤、妊娠、恶性肿瘤等均可出现D-二聚体升高，从而限制其在住院患者上的应用参考。本研究确定的D-二聚体截断点仅对骨科创伤患者术前诊断DVT时应用，应当引起临床注意，定期检测D-二聚体的浓度变化对有无DVT的发生非常必要。

国外学者已研究表明，DVT患者血浆D-二聚体的检测对DVT的诊断具有高度敏感性[8-10]。临床诊断仅根据试剂盒说明书提供的500 μg/L作为骨科创伤患者DVT诊断截断点，存在较高的假阳性率，诊断效率不高。根据ROC曲线并兼顾灵敏度和特异性，以1 575 μg/L作为D-二聚体诊断DVT的最佳诊断临界值，具有较高的准确性，能提高临床诊断效率。从大量数据中得出ROC曲线，并进行统计学分析，方法简便，结果准确，临床应用效果较好，而且可降低诊断费用，具有较好的社会和经济效益。

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（收稿日期：2011-12-15）