两种方法不同手术时间治疗中青年股骨颈骨折的疗效分析

周方明,胡哲,梁伟军,李路浩,曹绍雄,叶林景

(广东省肇庆市端州区华佗医院骨外科,广东 肇庆 526040)

随着劳动及交通意外等高能量损伤的增加,中青年股骨颈骨折亦不断增加。由于其具有创伤能量大、骨折移位明显、血运破坏严重、骨折不愈合和股骨头缺血坏死率高等特点,故对于不同的治疗方法,学者的观点不同。有学者认为急诊手术比择期手术治疗疗效好,也有学者认为手术时间对骨折愈合影响不明显。有学者认为闭合复位经皮空心钉内固定疗效佳,也有学者认为切开复位空心钉内固定加骨瓣移植效果更满意。为了综合地了解手术时机、复位方式、骨瓣植入与否对中青年股骨颈骨折愈后的影响,我院于 1998年 3月至 2010年5月共收治中青年股骨颈骨折273例,其中258例有完整随访资料。分别在不同时间采用闭合复位经皮空心钉内固定加关节囊穿刺减压术及切开复位空心钉内固定加带缝匠肌髂骨瓣移植术治疗,取得不同的疗效,现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 258例 ,男 155例 ,女 103例;年龄19～55岁,平均41.6岁。根据 Garden骨折分型,Ⅰ 型 54例,Ⅱ型 73例,Ⅲ型 63例 ,Ⅳ型 68例。均为单侧闭合性骨折,受伤后至手术时间 4h～8d。按手术方法及手术时间分组,A组:急诊(6 h内)闭合复位经皮空心钉内固定加关节囊穿刺减压术 63例,B组:急诊切开复位空心钉内固定加带缝匠肌髂骨瓣移植术 67例,C组:择期(超过 6 h)闭合复位经皮空心钉内固定术 58例,D组:择期切开复位空心钉内固定加带缝匠肌髂骨瓣移植术 70例。

1.2 方法

1.2.1 闭合复位经皮空心钉内固定加关节囊穿刺减压术在硬膜外麻醉或腰麻下,患者仰卧位,患肢放置在牵引架上,固定在外展 30°,内旋 15°～20°位置,对侧下肢极度外展或屈髋屈膝位。逐渐加大牵引力量必要时可适当调整外展角度,C型臂X线机透视直到骨折复位满意,骨折复位满意标准参照Garden指数[1],力求达到 GardenⅠ级复位要求,最低不能低于Ⅱ级复位标准。常规消毒和铺巾。在股骨大转子下5 cm沿股骨颈方向平行钻入2～3枚导针 ,保证偏下方的导针通过股骨距。若使用3枚导针则呈三角对称、平排列于股骨颈内。切开导针尾部皮肤,依次沿导针测深、钻孔,选择适合的空心自攻螺钉拧入。螺纹要通过骨折线,螺丝钉尖端位于股骨头软骨下0.5cm。检查空心钉牢固 ,髋关节活动无阻碍。用 18～20号穿刺针在髂前上棘与耻骨结节连线中点,腹股沟韧带下2 cm股动脉外侧垂直刺入关节囊或从股骨大粗隆上缘平行股骨颈向内上方刺入关节囊,抽出关节囊内的积血。对于复位不满意的患者(主要为 GardenⅢ、Ⅳ型),改行切开复位空心钉内固定加带缝匠肌髂骨瓣移植术。

1.2.2 切开复位空心钉内固定加带缝匠肌髂骨瓣移植术在硬膜外麻醉或腰麻下,患者仰卧位,作改良 S-P切口。先游离缝匠肌,在髂前上棘附着点处凿取带缝匠肌肌蒂的髂骨瓣约3.0 cm×1.5 cm×1.5 cm,用盐水纱布包裹备用。继续显露髋关节,纵形切开关节囊,显露骨折端。清除积血后直视下整复骨折。C型臂X线机透视复位满意后,同法经皮置入2～3枚空心钉固定骨折端。然后在骨折处凿一与缝匠肌髂骨瓣相一致的骨糟。将缝匠肌髂骨瓣植入骨槽内并固定(必要时可用1枚可吸收螺钉固定)。检查髋关节活动正常,骨折端对位对线良好,内固定及骨瓣牢固后,冲洗,留置引流管,缝合切口。

1.3 术后处理 术后患者卧床,保持患肢外展位 7～10d,循序渐进作髋关节活动和股四头肌等功能锻炼;3～5个月根据X线片的骨折愈合情况逐步负重活动;10～12个月X线片示骨折愈合后去拐完全负重活动。术后 2、4、8、12周,6、12个月定期随访,此后 1年随访 1次。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行分析,组间比较采用i2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效判断标准 骨折的愈合:参照骨折的临床愈合标准[2]进行判定。骨折不愈合:术后 12个月或超过 12个月,X线片仍可见到清晰骨折线并有相应的临床症状。股骨头缺血性坏死:参照 Mont等[3]提出的诊断标准进行判定。

2.2 治疗结果 本组所有患者术后均获得随访,随访时间为 18～96个月,平均 42个月。 237例骨折愈合,总愈合率为91.86%,愈合时间10～17个月 ,平均13.7个月,28例出现股骨头缺血坏死,总发生率 10.85%。其中 A组骨折愈合率、股骨头缺血坏死发生率分别为 96.82%及 6.35%,B组分别为95.52%及7.46%,C组分别为 81.03%及22.41%,D组分别为 92.86%及 8.57%。C组与 A、B、D三组间比较差异有统计学意义(P＜0.05),A、B、D三组间比较差异无统计学意义(P＞ 0.05),详见表1。

表1 四组患者术后骨折愈合率及股骨头缺血坏死发生率比较

3 讨 论

对于股骨颈骨折手术时机、复位方式与骨瓣植入与否的选择一直是大家争论的问题。有学者通过研究显示股骨颈骨折术后疗效与接受手术治疗的时间有关,手术愈早疗效愈好[4]。但也有学者提出股骨头缺血坏死与损伤部位、损伤类型、移位程度等有关,创伤导致股骨头血运中断 8h即可出现坏死,因此是否发生股骨头缺血坏死与骨折复位时间并无相关[5]。有学者主张闭合复位,认为股骨颈骨折闭合复位经皮空心加压钉内固定,手术操作简单、手术时间短、术中出血少、创伤小,减少了软组织及关节囊进一步损伤,对股骨头的血液供应不会产生额外损伤,最大限度保护了股骨头血液供应,有利于骨折愈合,也减少了感染的机会[6]。也有学者主张切开复位加骨瓣移植,认为切开复位不但可以直视下使骨折得到良好复位,又可降低关节囊内压力,同时可行骨瓣移植重建股骨头血液供应,大大减少骨折不愈合及股骨头缺血坏死率[7]。

本组资料显示:择期闭合复位经皮空心钉内固定术的骨折愈合率及股骨头缺血坏死率与急诊闭合复位经皮空心钉内固定加关节囊穿刺减压术及急诊、择期切开复位空心钉内固定加带缝匠肌髂骨瓣移植术比较有统计学意义;而急诊闭合复位经皮空心钉内固定加关节囊穿刺减压术与急诊及择期切开复位空心钉内固定加带缝匠肌髂骨瓣移植术的骨折愈合率及股骨头缺血坏死率相比较无统计学意义。故我们认为:中青年股骨颈骨折术后疗效与手术时间、复位方式、复位情况及骨瓣移植与否有关。其原因我们认为:中青年股骨颈骨折患者术后疗效除了与骨折内固定牢固有关外,另一个关键点为骨折端及股骨头血运的保存与重建。而骨折端及股骨头血运的保存与重建又与骨折端及时、良好的复位及骨肌瓣的植入有关。骨折端复位良好是股骨颈骨折术后愈合的关键,好的复位可使骨折断端完全对位,尽快恢复已破坏股骨头的血运,有利于骨折的愈合,减少股骨头缺血坏死的发生[8]。另外由于股骨颈骨折使股骨头血供的主要来源—旋股内侧动脉深支及其分支出现痉挛、牵拉、挤压、扭曲,使股骨头血供减少或暂时中断,急诊手术能迅速纠正骨折移位,使一些暂时关闭的血管得以重新开放,及时恢复股骨头的供血;由于骨折端或关节囊出血,积聚于关节囊内,使关节囊压力增高,形成“填塞效应”,加剧了股骨头血液灌注障碍,及时进行关节囊穿刺或切开清除积血,降低关节囊压力;而且骨折内固定后可使两骨折断端互相嵌插,减少骨折端的出血,使关节囊内的压力不再升高,有效的消除了“填塞效应”的影响,使股骨头的供血得到及时恢复,缩短股骨头缺血时间[7,9-13]。骨瓣的植入可以有效改善股骨头的缺血状态,重建股骨头血供,预防股骨头出现缺血坏死;其松质骨内充满红骨髓,移植后存活的骨细胞通过诱导作用产生新骨,加快爬行替代,促进骨折愈合;又可填充粉碎骨折所形成的骨缺损,增加了骨折断端稳定性和抗旋转性;并在股骨头内起到支撑作用,从而预防股骨头塌陷[13]。择期闭合复位经皮空心钉内固定术由于复位延迟,骨折端内已填充了血凝块及肉芽组织,影响了骨折的复位,使骨折复位难以达到复位标准,从而影响骨折端及股骨头血运的恢复。另因不能及时复位骨折,使关闭的血管不能及时重新开放恢复供血,导致股骨头缺血不可逆发生。加上择期闭合复位不能及时行关节囊穿刺减压术消除“填塞效应”的影响,使股骨头血液灌注障碍,引起股骨头的骨小梁及骨髓缺血性坏死。而且又不进行骨瓣移植重建骨折端及股骨头血运。所以骨折术后骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率高,疗效差。而急诊闭合复位经皮空心钉内固定加关节囊穿刺减压术,由于骨折端尚未形成血凝块及肉芽组织,故复位较易达到复位标准。而且伤后急诊手术,使骨折端迅速复位,同时行关节囊穿刺抽除积血,降低关节囊压力,使骨折端及股骨头血运尽早恢复,缩短股骨头缺血时间,从而降低股骨头缺血坏死发生率,提高骨折愈合率。故虽然未同时行骨瓣移植,但疗效同样较好。而无论急诊或择期行切开复位空心钉内固定加带缝匠肌髂骨瓣移植术,由于切开复位时采用取改良的 S-P切口从肌间隙进入,对髋部组织损伤小,并能同时游离移植缝匠肌髂骨瓣;只切开关节囊前侧,对关节囊血运损伤小,避免对关节囊后外侧残留血运的损伤;而且切开直视下能使骨折端尽可能达到解剖复位,可促进骨折端的血运恢复;切开关节囊不缝合能有效地降低关节囊内压力,消除了“填塞效应”的影响,改善了股骨头的血供;还可以同时在坚强内固定的基础上行缝匠肌髂骨瓣移植重建股骨头血运,大大降低骨折延期愈合或不愈合及股骨头缺血坏死的发生率[7]。

因此我们认为手术时间对行闭合复位经皮空心钉内固定的中青年股骨颈骨折患者术后疗效影响较大,而对行切开复位空心钉内固定加带缝匠肌髂骨瓣移植术的患者术后疗效影响较小。对于中青年股骨颈骨折患者,若争取在伤后尽可能短的时间内(最好 6 h内)完成内固定手术,可先行闭合复位经皮空心钉内固定加关节囊穿刺抽血减压术;若复位不满意,应及时改行切开复位空心钉内固定加带缝匠肌髂骨瓣移植术;若择期手术则应选择切开复位空心钉内固定加带缝匠肌髂骨瓣移植术。

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