改良双切口锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析

孙俊,杨柳青,石毕华

(安徽省宿松县中医院骨科,安徽 宿松 246501)

胫骨近端的内外侧增宽形成胫骨髁,胫骨髁的关节面比较平坦 ,称为胫骨平台,胫骨平台骨折占全身骨折 1%[1],多为高能量损伤所致,是膝关节受到外翻应力和轴向压应力的结果,我科于 2008年 7月至2010年 6月,对 17例复杂胫骨平台骨折采用改良双切口锁定钢板结合植骨治疗,取得良好效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者 17例,男 13例 ,女 4例;年龄 25～55岁,平均 42.67岁;左侧 11例,右侧6例,均为闭合性骨折。按照 Schatzker等[2]标准分型,Ⅴ型 7例,Ⅵ 型 10例。合并其他部位骨折 3例,其中车祸伤 11例 ,高处坠落伤 4例 ,砸伤 2例,手术时间均在伤后 8～12d,平均 9.6d。

1.2 治疗过程 围手术期处理对伤后患肢冷凉、肿痛、麻木、足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失考虑股动脉、动静脉损伤及骨筋膜室综合征,以免延迟治疗;术前常规行膝关节正侧位X线片(如果骨折线波及胫骨干时应摄胫骨全长正侧位X线片),CT平扫+三维重建可以确定骨折的全貌及各个方向骨折的平面,患肢血管彩超,以了解是否存在深静脉血栓,以协助手术计划(内固定及手术切口的选择)的制定,因交叉韧带损伤多数为骨折撕脱,术中可显露半月板行应力试验,MRI检查视具体对待,术前对患肢行跟骨牵引、石膏或支具制动。

1.3 手术方法 取硬膜外或全身麻醉,患肢大腿根部上气囊止血带,压力维持 400 mm Hg,采用后内侧+前外侧有限小切口 ,先予内侧平台上约1 cm,髌骨内缘的内侧约3cm处,向下终止于胫骨干骨折线下 2cm处的胫骨前内侧面取一切口,向两侧牵开皮瓣,显露隐神经髌下分支及“鹅足”,纵行切开“鹅足”,必要时可切断隐神经髌下分支,显露骨折端,复位骨折端,使关节面平整,用克氏针临时固定;再予髌骨外侧 2 cm,向远端延伸 ,跨过 Gerdy′s结节至胫骨结节外侧1cm处,切开髂胫束向远端延伸至前筋膜室,显露胫骨平台外侧干骺端骨折线,横行切开半月板下筋膜组织,用4号缝线缝住半月板外缘向上拉起半月板,显露外侧关节面,通过纵行骨折面间深入到关节面下进行复位,将塌陷骨块连同软骨面整块上抬,骨质上抬后的空腔用自体髂骨块或人工骨移植填实,C型臂透视复位满意后内侧选用“T”型板或重建板固定,放置外侧锁定钢板固定沿原切口以经皮微创技术在胫骨前外侧肌下骨膜外做一潜行隧道,由切口隧道置入,然后比照同规格钢板以确定插入钢板远端螺钉孔的位置,经皮于内侧尾端螺钉远侧置入 3枚锁定螺钉。

1.3 术后处理 术后内外侧常规放置引流管,48 h拔除,切口加压包扎 3d,以减少关节腔积血及伤口肿胀,弹力绷带外固定2周,抬高患肢。拆线后根据术中骨折固定牢固程度决定功能锻炼时间,不能早期功能锻炼患肢用长腿石膏托固定 4周。石膏固定期间作股四头肌等长收缩锻炼,足趾做主动伸屈活动,石膏拆除后不负重锻炼,12周后逐步负重锻炼,18周后完全负重。

2 结 果

17例患者均得到随访 ,时间 12～18个月,平均 13.6个月。所有患者无神经、血管损伤、皮肤坏死、内固定松动断裂、关节强直、膝关节不稳等并发症发生,术后 14例切口Ⅰ /甲愈合。术后有 3例切口渗出,予以伤口换药后 2周愈合。采用Merchant等[3]膝关节功能评分法评估疗效,评估内容包括膝关节屈、伸活动度,疼痛、行走能力,膝关节稳定性等 6个方面,累计得分27～30分为优 ,20～26分为良,10～19分为可,9分以下为差。其中优8例 ,良5例,可3例,差1例 ,优良率76.47%。典型病例影像学资料见图1～4。

3 讨 论

图1 术前X线片示胫骨平台SchatzkerⅥ型骨折

图2 术前 CT三维重建示胫骨 平台 SchatzkerⅥ型骨折

图3 术后正位 X线片

图4 术后侧位 X线片

复杂胫骨平台关节内骨折手术治疗的目的是解剖复位关节软骨面、重建关节面的平整、恢复下肢力线、早期功能锻炼及避免术后并发症,这对于胫骨平台的高能量损伤尤其重要[4]。锁定钢板治疗在这方面具有明显优势,能为早期功能锻炼、恢复满意的膝关节功能提供保证。

3.1 手术时机及切口 本组17例择期手术患者,术前均行三维 CT重建,使在术前能对每例患者骨折程度作一个全面的评估,判断骨折类型及损伤程度,对手术方案的制定提供了可靠的依据;术前予跟骨牵引或临时外固定,以便术中对骨折部位的复位;骨折后不必急于行手术治疗,可待创伤部位软组织条件好、肿胀消退直到软组织肿胀消退完全、皮肤皱褶出现后再行手术,切口均选择膝前外侧有限切开+后内侧联合切口,不需像常规双切口术中需注意两切口间皮桥宽度,同时减少术后皮肤坏死及感染等发生概率。避免了膝正中切口由于需要双侧固定而在切口两侧过度剥离造成大的皮瓣,且胫前区在解剖上是一个相对缺血区,所以采用前正中切口广泛剥离皮瓣不仅增加了切口的并发症,而且也破坏了骨折端的血运,影响骨折愈合的生物学环境,导致骨折延迟愈合及骨不连[5]。而双侧切口可更直接的暴露骨折部位,减少过度牵拉造成的软组织损伤,同时也减少了骨膜的剥离,故当一个切口无法满足复位的需要时往往采用内外侧双切口要好于单一的正中切口[6-8]。

3.2 术中操作 SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折属双髁骨折,存在双侧的剪切应力,采用双钢板内固定能很好地解决这个问题,先复位内侧固定,这样既可以维持内侧平台复位,又为外侧平台复位提供了标准,有助于内、外侧平台恢复一致的高度。多块骨折块应遵循从后到前,从中央到两边的顺序原则进行整复,直视下关节面复位后用克氏针临时固定,术中进行有限的骨膜外剥离,切口皮肤和软组织进行缝吊,保护好与骨折碎块相连的骨膜和软组织,于骨膜破裂处进入骨折间隙进行骨折撬拨复位,必要时在胫骨平台下开窗 ,撬拨复位 ,整复关节面。锁定钢板螺钉与钢板的扣锁形成一种框架结构,这样有别于普通钢板螺丝钉对于沿骨的纵向压力容易造成螺丝钉与钢板再次移位的缺点,可对关节面进行有效的支撑,不会出现钢板移位,从而避免了因螺丝钉松动和拔出而造成骨折二次复位丢失。植骨是复位后存在骨缺损的患者获得可靠内固定的基本保证,对骨缺损者,必须进行植骨,可大块植骨的最好大块植骨,然后在植入的大骨块周围填充骨颗粒,反之则小块填充植骨。充分植骨后已经整复的平台关节面获得轴向支撑力,为术后膝关节功能锻炼提供可靠的生物力学稳定性,也只有这样,术后关节负重才能获得可靠的生物力学基础[9]。骨折固定成功后行应力试验,对于交叉韧带涉及撕脱骨片的损伤,需行一期处理,如从韧带实质处断裂 ,应暂时不做处理,如果将来出现关节不稳再行韧带重建;外侧副韧带的损伤 ,应进行修复,内侧副韧带为膜状结构,愈合能力强且愈合后可出现瘢痕挛缩,所以内侧副韧带损伤一般不需要手术修复。对于半月板应尽一切可能保留,撕裂的半月板尽可能进行修复;从 17例患者疗效观察即使半月板修复失败,后期仍需将半月板切除,也比立即切除半月板效果要好;对于一期未处理引起关节不稳或疼痛障碍的,都应在骨折骨性愈合后二期在关节镜下重建、修补或切除,具有创伤小、感染机会少、术后功能恢复快等优点。

3.3 术后功能锻炼 早期功能是胫骨平台骨折手术治疗的目的 ,术后 3 d开始直至膝关节功能恢复均可运用 CPM机辅助锻炼,对于骨折粉碎严重,固定不太牢靠的骨折,先行外固定4周后循序渐进功能锻炼。早期行股四头肌的等长收缩及踝关节、足趾的主动活动,可维持和提高肌力,促进患肢血液循环,配合患肢按摩可有效预防下肢深静脉血栓的形成。术后尽早功能锻炼,可减少膝关节的黏连,以最大限度地恢复膝关节的屈伸功能,但 CPM锻炼必须注意循序渐进,活动度必须根据患者耐受性决定,不能急于求成,以免造成骨折块移位甚至内固定松动、断裂等并发症的发生,同时鼓励患者早期进行患肢肌肉等长收缩锻炼。但要避免患肢过早负重,防止关节面塌陷、创伤性关节炎等并发症的发生,即使负重,也应根据情况逐步增加。本组17例患者均于12周后扶双拐下地,开始逐渐负重,18周后完全负重,一旦完全负重后将主要恢复肌力。经随访无一例发生关节面下陷及膝关节内外翻畸形,取得满意疗效。

综上所述,复杂胫骨平台骨折治疗以双侧有限切开复位,在锁定钢板提供的良好的复位及坚强固定的基础上,有利于开展早期的膝关节功能锻炼,从而获得较为理想的关节功能。改良双切口锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折是一种很好的选择,可降低病死率、病残率,达到良好的临床效果。

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