改良经皮穿刺置管治疗急性化脓性膝关节炎

何仁建,彭晓波,杨渠平

(四川省自贡市第一人民医院骨科 ,四川 自贡 643000))

急性化脓性膝关节炎是临床常见多发疾病,对其治疗,除全身应用敏感抗生素、患肢制动外,目前多数医院主要行关节穿刺冲洗或手术切开冲洗引流。2008年7月至2011年12月我们应用泌尿外科膀胱穿刺针穿刺置管闭合冲洗引流急性化脓性膝关节炎 17例,代替以往多次穿刺及切开引流 ,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 17例 ,男 8例 ,女 9例 ;年龄 10～76岁,平均 41.3岁;60岁以上 11例,占 64.7%;病程 3d～2周,平均 8.2d。患者均有在院外静脉使用头孢类抗生素治疗。

1.2 临床表现 病程中均有畏寒、发热,膝关节红、肿、热、痛及关节功能障碍。经一段时间大剂量头孢类抗生素治疗后,全身畏寒、发热症状消失。但患侧膝关节红、肿、热、痛仍然存在,关节屈曲不能伸直。化验室检查:白细胞:(11.0～16.1)× 109/L,其中细胞(8.0～9.0)×109/L,占 85%。 发病早期白细胞检查均大于 9.0× 109/L,中性粒:76%～86%;血沉:75～125 mm/h;膝关节穿刺液为淡黄至深黄色脓性混浊液,穿刺液涂片常规检查示:脓细胞+～++++;穿刺液细菌培养:3例无细菌生长,占 17.6%;14例有细菌生长,其中金黄色葡萄球菌 11例 ,表皮葡萄球菌 3例。

1.3 穿刺置管材料 膀胱穿刺造瘘针配备的内径 8 mm工作套管、带芯无针座套和针芯各1根,18F硅胶尿管(内径6mm)2根 (见图1)。

图1 穿刺置管材料实物图

1.4 手术方法 术前将已消毒硅胶尿管一端剪成“V”形,再在4 cm范围内剪出3个侧孔,距最上方侧孔2 cm量出工作套管长度并作标记。取患者仰卧患膝屈曲30°,常规消毒,选髌骨外上间隙上方及内下间隙下方2 cm处为穿刺部位,2%利多卡因行局部浸润麻醉,用尖刀片刺开皮肤0.5 cm,用带锐芯的膀胱穿刺造瘘针插入关节腔,有落空感时抽出套芯,一般即有脓液流出,立即插入事先准备好的 18F硅胶尿管,深度约 4～5cm,退出套管,将冲洗管在皮肤处缝合固定一针,接通冲洗装置,使膝关节充盈后 ,以同样方法在髌骨内下间隙植入引流管(见图2),接通引流装置后用50 mL注射器用生理盐水反复加压冲洗关节腔及活动膝关节,以便脓苔等坏死物质流出,术后患肢行小腿皮牵引,每日持续冲洗液3000～5000mL生理盐水,每 1000mL加庆大霉素16万单位。经常检查冲冼装置,如有堵塞及时用 50 mL注射器用生理盐水反复加压冲洗关节腔。

2 结 果

图2 术中髌骨间隙植入引流管示意图

采用改良经皮膝关节置管技术操作时间平均 8 min,本组病例关节冲洗最短 4 d,最长 8 d,平均6.2 d,患者全身中毒症状平均术后 2d消失,关节周围红肿平均术后 4 d消失,C反应蛋白一般体温正常 3 d后降至正常,术后引流液清亮,反复培养 3次无细菌生长后,拔出冲洗及引流管,随访3～6个月,所有患者关节功能恢复良好。

3 讨 论

膝关节化脓性感染起病急,多为血行感染,但本组病例老年患者明显增多(64.7%),可能与老年患者合并有退行性膝关节炎,在院外进行膝关节注射有关。化脓性膝关节炎常见的致病菌是金黄色葡萄球菌,其病理可分为浆液性渗出期、浆液纤维蛋白渗出期和脓性渗出期。严重程度和病程的长短,与纤维蛋白沉着多少有关。彻底清除感染细菌及纤维蛋白是我们临床治疗的目标。Nade[1]提出化脓性关节炎处理的三条原则:a)关节必须充分引流;b)必须给予合适敏感抗生素以减轻脓毒感染的全身反应;c)关节制动于功能位。及时、准确地诊断并治疗对于保存关节软骨和恢复关节功能均是非常重要的。而关节软骨面的破坏和纤维黏连的形成,将导致关节功能障碍。因此,在临床上化脓性膝关节炎的治疗时机及方法对预后非常重要,一般诊断明确后,均要求急诊手术治疗。而对方法的选择 ,一是关节穿刺和吸引疗法[2],它可以持续冲洗,减少了关节内压力和软骨的破坏,防止关节内黏连,且损伤小,但无法做到关节内彻底清理,冲洗过程中坏死组织易堵管,使效果受到影响;二是关节切开引流术[3],该方法使关节内清理彻底、控制炎症更有效,但需切开关节,造成关节结构的破坏、对术后关节功能的恢复有一定的影响。

我们使用膀胱造瘘穿刺针经皮穿刺置管治疗急性化脓性膝关节炎有以下优点:a)局麻下操作,创伤小,心肺功能差的老年患者均能耐受;b)穿刺操作简单、时间短,在病床旁就可操作;c)膀胱造瘘穿刺针的套管及 18F尿管 (内径6mm)管径较粗,保证治疗期间无炎性物质长时间沉积在关节内,不存在冲洗、引流管阻塞、渗漏现象;d)关节内炎性沉积物引流彻底、感染控制快,拔管后无顽固关节积液及肿胀发生 ,较传统治疗方法病程明显缩短;e)在置管冲洗期间,我们主张早期开始膝关节的主动及被动活动,有利于坏死及炎性物质流出,避免膝关节黏连,利于关节功能恢复。

在临床中我们运用膀胱造瘘穿刺针经皮穿刺置管治疗急性化脓性膝关节炎,本改良方法设备及操作简单,创伤小、疗效好,可达到关节镜直视下治疗效果,本法是治疗急性化脓性膝关节炎的一种较优异的方法,尤其适用于广大基层医院,具有较好的推广价值。

[1] Nade S.Acute septic arthritis in infancy and childhood[J].J Bone Joint Surg(Br),1983,65(3):234-241.

[2] 张光铂,王桂生,任玉珠.急性化脓性关节炎一套管针穿刺闭合冲洗吸引法[J].中华骨科杂志,1982,2(2):43-45.

[3] 胥少汀,葛宝丰 ,许印坎.实用骨科学 [M].第 3版.北京:人民军医出版社,1999:1124-1125.