足背内侧皮神经远端筋膜蒂皮瓣的临床应用

罗雪平,赵东航

(三门峡市中医院手外科,河南 三门峡 472000)

足背及足母背皮肤缺损多合并肌腱、骨骼外露 ,是临床常见损伤 ,其修复、治疗相对困难。2009年4月至2011年 6月我们应用足背内侧皮神经远端筋膜蒂皮瓣修复足母背及足背部皮肤缺损 16例 ,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 16例 ,男 12例 ,女 4例;年 龄 22～57岁。致伤原因:交通伤 6例 ,重物挤压、砸伤 10例;伴有骨折 9例;合并骨质、肌腱外露 13例。均为足母背及 1～2趾趾端、足底内侧的缺损创面;切取皮瓣面积:2 cm×3 cm～5 cm×6 cm。

1.2 手术方法 术区清创:在腰麻或硬膜外麻醉下,患肢上气囊止血带,彻底清创,切除缺损感染灶周围坏死及失活组织;合并骨折或肌腱断裂,依次复位固定骨折,缝合修复肌腱;皮瓣设计;明确皮肤及软组织缺损范围,依创面形态留取布样,依足背内侧皮神经的行程,即踝间线中点至第1跖趾关节内侧缘连线(内侧支走行)为轴线,第 1跖趾关节内侧近端2.0 cm为旋转点,蒂长为旋转点至创面的距离,上述远近端之间可随意设计皮瓣,蒂部设计成泪滴状,并携带 1 cm皮蒂及 2～3cm的皮下筋膜蒂,皮瓣最大长度可达10cm,宽度4～7 cm[1]。临床上也可应用足背内侧皮神经的外侧支设计皮瓣,其轴线为踝间线中点至第 2蹼趾连线,第 2趾蹼近端2 cm为旋转点。皮瓣切取:按皮瓣设计形状自近端切开皮肤、皮下组织及深筋膜,显露足背内侧皮神经,根据其走行位置调整皮瓣 ,在足背伸肌腱表面由近向远分离,掀起皮瓣,注意供区保留一薄层伸肌腱腱膜以便于植皮。皮瓣掀起后松开止血带,观察皮瓣远端循环情况并彻底止血,若皮瓣内浅静脉怒张明显,可在靠近蒂部一端将浅静脉结扎,将皮瓣旋转移至受区覆盖创面,无张力下缝合;供区取中厚皮片植皮覆盖,碎纱荷包加压包扎。

2 结 果

术后16例皮瓣全部成活,创面一期愈合 ,术后随访6～13个月,皮瓣质地优良,两点辨别觉为 4～8 mm,外形与功能改善满意。

典型病例:患者男性,32岁,5年前因车祸致使右足母趾外伤性缺如,1年前右足母趾残端出现一皮肤溃疡,反复发作久治不愈,骨质外露,入院后给予清创后第 1跖骨裸露,皮肤软组织缺损面积约 3.0cm×2.5cm,设计足背内侧皮神经营养皮瓣(外侧支)转移修复,术后皮瓣成活顺利 ,创面一期愈合。术后 6个月复查,皮瓣质地优良,外形满意 (见图1～4)。

图1 术前足母趾残端出现慢性溃疡

3 讨 论

图2 清创后设计足背内侧皮神经营养皮瓣

图3 切取皮瓣

3.1 皮瓣血供的解剖学基础 足背内侧皮神经起源于腓浅神经,沿小腿深筋膜浅面向前内下方走行,经踝间线(外踝前内侧 4.4cm处 ),于足母长伸肌腱与趾长伸肌腱内侧缘浅面至足背,分为内、外侧支[2]。内侧支向下内行,经足母长伸肌腱浅面至足内侧缘,发出 2～3条分支分布于足内侧缘,其终末支布于足母趾内侧。外侧支向外下行,跨过第 2趾长伸肌腱后至第 2跖骨间隙处,分支分布于第2、3趾背相对缘皮肤。足背内侧皮神经远端营养血管主要来源:a)营养足背内侧皮神经内侧支为足底内侧动脉的皮支,最为恒定的一支位于第 1跖趾关节内侧近端(1.4±0.2)cm处;b)营养第 2跖背支的为第2跖背动脉的皮支,最为恒定的一支位于第2趾蹼尖近端(1.5± 0.3)cm处[3]。

3.2 手术操作要点 a)清创时尽可能将不规则的创面修整为规则创面,且略大于受区;b)皮瓣切取应在深筋膜下掀起,掀起时应注意保留一薄层伸肌腱腱膜,以利供区植皮;c)可尽量增宽皮蒂或筋膜蒂来改善静脉回流;蒂部宽度以2.5～3.5cm为好[4];d)将深筋膜与皮瓣作简单的缝合固定,必要时在近蒂端结扎怒张的浅静脉。

图4 皮瓣覆盖受区,供区植皮

3.3 皮瓣的优缺点足母趾位于足的最远端,遭受意外创伤的概率大,创面的修复需符合足部功能要求,应用足背内侧皮神经营养皮瓣修复足母趾及足背组织缺损,该手术操作简单,血供可靠,成活率高,创伤小,切取后对足的血供无影响;且皮瓣部位隐蔽,皮肤质地薄而柔软,耐磨,色泽与受区一致,有时可与受区皮神经残端缝接吻合,制作成感觉皮瓣;还可同时切取伸趾肌腱制作成复合组织瓣。近年来徐玉清等[5]通过研究将足背内侧皮神经营养血管皮瓣的旋转点降至第 1跖趾关节内侧1.5 cm处,从而扩大了该皮瓣的修复范围。但该皮瓣的血管蒂较短,旋转幅度有限,皮瓣面积有限为其缺点。

[1] 郑和平,徐玉清,张世民.皮神经营养血管皮瓣[M].第 2版.天津:天津科学技术出版社 ,2006:138-169.

[2] 陈玉兵,徐永清,吕凤,等.远端蒂的足背内侧皮神经营养皮瓣修复足背远端缺损创面[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(11):1282.

[3] 沈美华,雷林革,何如祥,等.逆行足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足母趾缺损 [J].实用手外科杂志,2010,24(3):224.

[4] 王红胜,张燕良,郭基桥.改进逆行第 1跖背动脉岛状皮瓣修复足母趾趾端缺损 [J].实用手外科杂志,2010,24(4):308.

[5] 徐玉清,吴农欣,朱跃良.足背内侧皮神经营养血管筋膜皮瓣的临床应用与解剖学研究[J].实用手外科杂志,2009,23(2):71.