经皮空心钉治疗髌骨纵行骨折

涂应兵,杨德菊,李志华,汪波,高泓一

(华中科技大学同济医学院附属孝感市中心医院骨Ⅱ科,湖北孝感 432000)

髌骨属于人体最大的籽骨,可保护膝关节,有增强股四头肌肌力和伸直膝关节的作用,若髌骨被切除,股四头肌必须增加 15%～30%的肌力才能完成拮抗作用(或抗阻力伸膝)[1]。髌骨骨折属于关节内骨折,约占全身骨折的1%[2],主要由直接或间接的外力引起,治疗不当可引起创伤后骨关节炎、膝关节运动丧失等并发症,直接影响患者的生活质量。我院自 2009年 9月至 2011年5月,采用经皮微创空心钉治疗10例髌骨纵行骨折,取得较好的效果,体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者10例,男8例,女2例;年龄23～58岁,平均 40岁。交通伤 5例,坠落伤 3例,摔伤2例,均为闭合性骨折 ,其中 2例患者合并有糖尿病,2例患者髌前皮肤有擦伤。患者入院时行膝关节正侧位X线片,均为髌骨单纯纵行骨折 ,侧方分离移位大于3mm。手术距受伤时间2～5d,平均3.4 d。

1.2 手术方法 连续硬脊膜外麻醉满意后,常规消毒铺巾,大腿上气囊止血带 ,压力55kPa,先通过 C型臂X线机透视膝关节正位,确定骨折线走向情况,侧方触诊髌骨前后缘,经皮用 2把大号点状复位钳分别横向居中夹持髌骨上下极,尽量垂直骨折线。透视膝关节正侧位,观察髌骨骨折复位和髌骨关节面情况 ,若复位良好、关节面光整,则在髌骨上中 1/3和中下 1/3处平行打入 2枚空心钉导针(经外侧或内侧均可),垂直骨折线。透视膝关节正侧位,观察导针位置良好,作小切口,约 0.4 cm,空心钻钻孔后各拧入 1枚直径 4 mm半螺纹空心钉固定,空心钉的长度以螺纹至少要跨过骨折线为宜,以起到加压作用。再次透视膝关节正侧位,见髌骨及关节面复位良好,则取出临时固定的点状复位钳,缝合小切口。关节腔积血行穿刺抽吸,术毕加压包扎。

1.3 术后处理及随访 术后第 1天开始在床上行股四头肌等长收缩锻炼,术后第 3天大腿下垫高行主动膝关节屈伸功能锻炼,因疼痛而锻炼不到位患者行下肢功能锻炼器辅助锻炼,2周后下地部分负重行走,4周后恢复正常行走。术后每月拍片复查,骨折愈合后以美国特种外科医院(the hospital for special surgery,HSS)膝关节评分进行膝关节功能评估。

2 结 果

本组患者随访 12～16个月 ,平均 13个月,观察患者步态,行膝关节屈伸活动度检查及 X线检查 ,未见螺钉松动、断裂和切口感染情况。术后 3个月均骨性愈合,HSS膝关节评分 93～99分,平均 95分,优良率为 100%。所有患者于术后12～15个月完整取出空心钉,膝关节功能均良好,无再骨折发生,伸膝力量与术前相比无明显变化。典型病例影像学资料见图1～6。

3 讨 论

图1 术前膝关节正位X线片

图2 术中透视膝关节正位X线片

图3 术中透视膝关节侧位片

图4 术后1年膝关节正位X线片

图5 术后 1年膝关节侧位X线片

图6 术后 1年膝部外观

髌骨骨折是创伤中常见的一种骨折类型,约占全身骨折的 1%,其中 2/3是横行骨折[4],纵行骨折是特殊类型的髌骨骨折,临床少见,临床中易出现漏诊,所以在膝关节受伤时,应仔细查体,必要时行髌骨轴位X线片或 CT扫描。Tandogan等认为,髌骨骨折经皮内固定适应于横形、斜形、纵形骨折,本院选择了纵形骨折的病例进行手术。由于髌骨的生物力学特点及髌骨两侧无强有力肌肉牵拉,故髌骨纵行骨折移位相对有限,伸膝装置的纵向完整性没有受到破坏[3]。从以往髌骨骨折开放手术中所见可知,单纯纵行骨折,且移位不大的病例,术中髌骨内外侧支持带及髌骨表面的筋膜尚完整,关节面移位不大,术中经夹持容易复位,理论上经皮空心钉固定可行。

本组病例在髌骨侧方取 2个 0.4 cm长的小切口,创伤小,避免了对髌前皮肤筋膜的游离,不破坏髌前血管网,消除了髌前皮肤坏死的可能性,有利于骨折愈合。小切口避开屈膝时应力集中的髌前区,切口张力小,术后可以获得安全、充分的功能锻炼,患者能早期下地负重锻炼,避免了股四头肌萎缩和关节僵硬。术后切口瘢痕不明显,外形美观,符合现代社会人们对审美的更高要求,尤其适合女性患者,对合并糖尿病的患者更适合,是一种值得推荐的方法。

术中,空心钉的进钉方向在髌骨的内外侧均可,主要看髌骨边缘离骨折线的距离,以离骨折线相对近的一侧进针为宜,保证空心钉的螺纹可以完全跨过骨折线,起到加压作用。且髌骨骨折纵行分离的概率不大,采用经皮空心钉固定时空心钉可以持续对骨折端加压,促进骨折愈合。本组平均手术时间仅 25 min,较常规手术明显缩短,术后早期进行膝关节屈伸功能锻炼,2周后即可下地部分负重锻炼,1个月后正常行走。因骨折断端骨膜没有剥离,血运破坏小,骨折愈合快,一般 12周即可达到临床愈合。

传统切开复位内固定术的切口长、暴露广泛、创伤大、住院时间长,术后膝关节屈膝功能锻炼时,切口张力大,由于切口疼痛等原因造成功能锻炼不到位而引起的股四头肌萎缩及关节僵硬比较常见。少数病例出现切口皮肤坏死、感染,以及较长时间内存在切口周围的疼痛、麻木。另外克氏针张力带钢丝存在克氏针松动,针尾留置过短致钢丝脱落,过长刺激皮肤引起疼痛,且有钢丝压迫髌腱而致其坏死等并发症。

综上所述,采用闭合复位经皮空心钉内固定治疗髌骨纵行骨折具有快速、简便、安全、创伤小、膝关节功能恢复满意、骨折愈合快的特点,是一种有效和可靠的治疗方法。只要诊断明确,掌握好适应证,仔细操作 ,就可以取得满意的效果。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤 [M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2001:1027.

[2] 裴国献.洛克伍德-格林成人骨折 [M].第 6版.北京:人民军医出版社,2009:1623.

[3] 王满宜 ,曾柄芳.骨折治疗的 AO原则 [M].第 2版.上海:上海科学技术出版社,2010:602.

[4] 王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价 [J].骨与关节损伤杂志,1995,10(4):208-209.