扩大翼点入路在额颞部颅脑损伤手术中的应用

杨忠平， 石 斌， 高海平， 王景云， 靳 涛 (山西医学科学院山西大医院神经外科， 太原03003;太原市中心医院神经外科;通讯作者，E-mail:Shibin5656@6.com)

额颞部颅脑损伤是颅脑损伤中的常见类型，常见于对侧顶枕部着力所引起的对冲性损伤，病情多有演变，致残率及死亡率较高。有效地控制颅高压是治疗的关键措施，对于有手术指征者，采取正确的手术入路是手术成功的重要因素，扩大翼点入路手术暴露范围广、骨窗大、术野清晰，可以充分减低颅内压。这一方法目前已广泛应用，但由于我国神经外科发展不平衡［1］，颅脑损伤患者分布在各级别医院，急诊手术中低年资医师可能是主要参与者，因此探讨扩大翼点入路在额颞部颅脑损伤手术中的应用仍具有重要的临床意义。笔者对太原市中心医院神经外科2003－05～2010－06应用扩大翼点入路手术治疗额颞部颅脑损伤210例，分析其临床特点、治疗措施及预后情况，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者210例，男性135例，女性75例，年龄18－73岁，平均(46±0.3)岁。车祸伤99例，高处坠落伤90例，打击伤12例，受伤不明者9例。顶枕部着力120例，额颞部着力81例，受伤机制不详9例。

1.2 临床表现 本组患者术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)3－8分108例，9－12分102例，术前一侧瞳孔散大者63例，两侧瞳孔散大者9例，其余患者术前双侧瞳孔等大等圆。部分病例伴有血压高、呼吸慢、脉搏慢的高颅压症状和体征或去脑强直。部分病例合并胸腹脏器损伤、脊柱脊髓或四肢损伤。

1.3 影像学检查 头颅CT提示一侧额颞叶脑挫裂伤192例，双侧额颞顶广泛脑挫裂伤18例，所有病例均有硬膜下血肿或脑内血肿，其中伴硬膜外血肿30例。所有病例中线移位＞0.5 cm，伴有不同程度侧脑室、三脑室以及环池受压或消失，合并有脑水肿以及脑肿胀。

1.4 手术方法 患者取仰卧位，头偏向健侧约30°度，头顶稍下垂，使颧弓处于最高点，同时垫高患侧肩部以减少颈部的张力。手术切口起始于耳屏前0.8－1.0 cm，平颧弓水平，勿超过颧弓下 1 cm，以免损伤面神经主干，切口向后上延长，注意保护颞浅动脉主干，可至颞后及顶结节，经中线旁2－3 cm向前至额部发际，切口呈大弧形或“?”状，大小可根据手术需要而定。切开头皮剥离骨膜暴露颅骨额部至眉弓，额部暴露出额骨颧突，颞部暴露出颞骨颧部，将颞肌尽量向下分离。颅骨钻孔，第一个孔位于额骨颧突处，即通常所称的关键孔，此孔的位置决定着前、中颅底能否良好暴露，第二孔在额部眉弓上方，避开额窦尽量靠中线，以便显露额极，第三孔在颞部，其余钻孔根据需要而定，额部骨瓣尽量靠中线和靠下，咬除蝶骨嵴和颞鳞至颅中窝底，骨瓣要求要“低”，充分暴露至颅底，尤其是术前已发生脑疝者，骨瓣大小取决于手术需要，结合术前头颅CT所提示的硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑内血肿的大小和范围以及有无严重的脑水肿、脑肿胀。需双侧开颅者，切口过中线呈“M”型，沿矢状窦留骨桥。打开硬膜前，若硬膜张力较高，为防止可能的脑膨出，可采用“硬膜逐步切开减压”，先于血肿或脑挫裂伤严重处切开硬膜，清除血肿及坏死脑组织部分减压后再完全打开硬膜，防止减压过快导致脑组织恶性膨出。清除血肿及坏死脑挫裂伤组织后，若脑压仍较高，可行内减压切除额、颞极。仔细可靠地止血，取筋膜或人工硬膜行硬膜扩大修补，骨瓣视脑压高低去除或复位。

2 结果

192例单侧开颅，18例双侧开颅。30例术中脑膨出，其中12例为对侧出血或血肿增大所致，清除对侧血肿后脑膨出好转，18例行内减压，其中2例为脑组织恶性膨出，牵拉中线处回流矢状窦的桥静脉及脑深部血管，表现为大静脉的破裂出血，血液自颅底和纵裂涌出，止血极为困难，术中血压下降，生命体征不平稳，仓促强行关颅。术后再出血脑水肿严重需二次减压手术者18例。出院时按GOS评分，良好 108 例(51.4%)，中残 24 例(11.4%)，重残18 例(8.6%)，植物生存 12 例(5.7%)，死亡 48例(22.9%)。死亡原因主要有不可缓解的脑水肿、脑肿胀、高颅压27例，肺部感染呼吸衰竭11例，心功能障碍3例，营养障碍全身衰竭2例，肾功能衰竭3例，颅内感染2例。

3 讨论

对冲性颅脑损伤所致的额颞叶损伤在临床上较为常见，由于脑组织撞击凹凸不平的前、中颅底或尖锐的蝶骨嵴，因此额、颞极和/或额颞底损伤较严重，通常合并硬膜下血肿、脑内血肿，临床表现因致伤因素、受伤程度、损伤部位以及个体差异而表现不同。对于血肿量大于30 ml，中线移位超过0.5 cm，合并意识障碍有手术指征者，一经确诊应积极手术治疗，正确的手术入路乃手术成败的重要因素，有效的减压和可靠的止血是手术的两个关键问题。传统的额颞、颞顶马蹄瓣均不能彻底清除坏死脑组织，尤其是额颞叶底面的挫裂伤组织，因骨窗位置高，亦不能取得充分有效的减压［2］，同时骨窗较小，手术后膨出的脑组织容易在窗口处发生嵌顿［3］。扩大翼点入路参考Yasargil翼点入路体位及开颅方法，与标准外伤大骨瓣开颅亦有相似之处［4］。骨窗大小取决于手术需要，结合术前头颅CT所提示的硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑内血肿的大小和范围以及有无严重的脑水肿、脑肿胀，这一方法开颅的关键之处是要求前、中颅底良好的暴露，以清除额、颞极和/或额颞底的脑挫裂伤和脑内血肿。扩大翼点入路骨窗位置较低，尤其是颞部，充分切除颞骨鳞部和蝶骨嵴中、外1/3，中颅底骨窗前后距离至少有5 cm，可完全暴露颞底，即方便清除颞底的血肿和挫裂伤，又可从侧方解除对脑干的压迫。额部骨瓣尽可能靠中线和靠下，便于清除额底的血肿和挫裂失活坏死的脑组织，必要时可以切开大脑镰清除对侧额叶内的血肿和挫裂失活坏死的脑组织［5］。扩大翼点入路骨窗暴露范围广，可以充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，能清除约95%单侧幕上颅内血肿，可以控制矢状窦、桥静脉破裂出血［6］。手术切除蝶骨嵴后可解除对侧裂血管的压迫，减轻侧裂静脉回流障碍所致的脑组织淤血水肿及缺血缺氧的恶性循环［7］。

手术中若打开硬膜前，脑压较高，要做好预防脑膨出的措施，颅脑损伤术中脑膨出的原因通常有脑血管调节障碍致弥漫性脑肿胀［8］、脑挫裂伤进展致脑水肿加重、其他部位的迟发性血肿，其中减压过快造成迟发性血肿和弥漫性脑肿胀是术中脑膨出的主要原因。通常在头部受伤当时，颅内血管往往同时受损，特别是深部静脉系统，但因颅压增高未表现出明显破裂出血。而当快速减压后，这些因压力填塞效应而未出血的静脉破裂出血，造成脑组织移位，因血管伸缩性较小，脑组织移位反过来会拉断血管，加重出血形成恶性循环，这也是迟发性血肿形成的原因。笔者曾遇2例脑压较高迅速减压后，脑组织恶性膨出，牵拉中线处回流矢状窦的桥静脉及脑深部血管，表现为大静脉的破裂出血，血液自颅底和纵裂涌出，止血极为困难，甚至无法止血，术中血压下降，生命体征不平稳，仓促强行关颅，术后患者死亡。预防术中脑膨出，重点在于避免颅压较高时减压过快，颅脑损伤尤其是特重型颅脑损伤，其救治应争分夺秒，减压十分紧迫。杜浩等［9］提出“尽早减压，逐步减压”的原则。“尽早减压”即对病情进展很快或术前出现瞳孔散大的硬膜下血肿者，在消毒铺巾前先快速颅骨钻孔，切开硬膜放出未凝固的血液，初步缓解颅内压。笔者对此的处理方法是手术麻醉前先取血肿较厚的层面，用颅锥锥孔置硬膜下引流管引流出未凝固的血液，与此同时积极开颅准备，这样可以缓解麻醉准备期间患者的高颅压。“逐步减压”主要是要控制减压的速度，不让颅压下降过快，可采用顺序硬膜切开法，即先切开颞部硬膜，清除血肿和挫裂失活坏死的脑组织，尽早缓解脑干受压，再切开额部硬膜清除血肿和挫裂失活坏死的脑组织，部分减压后再切开侧裂表面的硬膜，使额部硬膜切口与颞部硬膜切口相连，最后放射状切开额顶硬膜，清除残留的血肿及挫裂失活坏死的脑组织。可靠仔细止血后，取筋膜或人工硬膜行硬膜扩大减张修补，可以防治皮瓣渗血进入颅内，减少血性脑脊液的刺激，避免蛛网膜下隙的粘连，减少后期交通性脑积水的发生［10］。同时硬膜成形后避免了脑表面与颞肌的粘连，减少了脑表面瘢痕的形成，从而减少了癫痫的发生率。

为了提高颅脑损伤的救治，不仅规范的手术操作是重要的环节。术后还需要严密观察病情变化，及时动态复查头颅CT，维持水电解质酸碱平衡，控制血糖，营养支持，注意心肺肾功能，以及有无其他脏器合并损伤等。

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