小剂量麻醉药物在心脏刀刺伤患者中的应用

王志国 (临汾市人民医院麻醉科， 临汾 041000)

心脏刀刺伤是胸部开放性损伤中最为紧急严重的损伤，需立即手术，妥善的麻醉方法对于抢救病人的生命至关重要。据相关文献报道，此类病患的麻醉常采用静吸复合气管插管全身麻醉，麻醉药物种类繁多，用量较大，而作者在诱导及维持中均采用小剂量麻醉药物全凭静脉复合麻醉，此方法安全、可靠，麻醉效果满意，现将我院自2008年至今收治的5例心脏外伤的麻醉处理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共5例，均为男性，年龄16－56岁，5例刀刺伤，受伤部位:右心室2例，其中1例伤口达心室腔内;右心房1例;下腔静脉入右心房交界处1例;左心房1例，伤口未达到室腔内。所有患者均合并不同程度的休克，有2例合并心包填塞，2例患者从推车往手术床上搬动时呼吸、心脏骤停;其他3例，收缩压60－110 mmHg，心率98－140次/min，血氧饱和度60% －98%，呼吸20－37次/min，烦躁不安或表情淡漠，呼吸急促且表浅，面色苍白或紫绀，脉细速，心音遥远或微弱，从受伤至就诊时间15 min－4 h。

1.2 麻醉方法和处理 所有患者入室立即面罩给氧，迅速建立静脉通道，联接心电、血压、血氧监测，均采用气管内插管全身麻醉，麻醉诱导及维持用量为普通患者的1/3－1/2。其中氯胺酮1 mg/kg、依托咪酯 0.15 mg/kg、维库溴铵 0.07 －0.1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg诱导，间断给予芬太尼5 mg、维库溴铵2 －4 mg、依托咪酯0.3 －1.2 mg/(kg·h)静脉泵注维持麻醉，完成气管插管后，低潮气量控制呼吸，建立中心静脉置入双腔导管，分别用于检测患者CVP和给药、输血输液等。待心包填塞解除后，术中快速输入平衡液、代血浆、红细胞悬液、血浆，适当使用血管活性药物多巴胺5－15 μg/(kg·min)维持生命体征平稳。

2 结果

本组1例死亡，4例痊愈，其中3例患者麻醉诱导后血压有不同程度下降，打开心包减压，缝合心脏破裂口后血压均自动回升，手术时间2－3 h。1例患者从推车往手术床上搬动时突然心跳骤停，立即气管插管，同时术者立即开胸直接心脏挤压，心肺复苏，解除心包填塞、控制出血、抗休克治疗，开胸发现右心室贯通伤，伤口约0.7 cm×1 cm，行心脏修补术。以上抢救成功患者均返ICU，住院15－20 d，均痊愈出院。1例死亡患者入手术室后，心脏骤停，紧急心肺复苏，术者开胸行心脏挤压，复苏成功后，发现下腔静脉入右房处有一长约3 cm×1.5 cm裂口，术者无法控制出血，抢救50 min放弃治疗死亡。

3 讨论

心脏刀刺伤是临床较少见的危急重症，患者在术前多合并失血性休克和/或并发血气胸、心包填塞，病情凶险，病死率高达50% －80%［1］。患者的预后关键是能否立即开展手术抢救，有效控制大出血，恢复各种重要器官最适宜的血供和氧耗。对于本组病例的围麻醉期处理，我们采取尽量缩短术前准备时间，遵循从简从快的原则，立即将患者接入手术室，迅速建立气道监护和有效的静脉通路，恢复有效循环量，缩短各种重要器官的低灌注时间，这是麻醉和手术成功与否的关键。麻醉诱导及维持我们采用小剂量麻醉药物，剂量应用较正常用量减少1/3－1/2［2］，同时避免使用显著降低周围血管阻力和抑制心肌的药物［3］。本文5例病人仅用了少量的氯胺酮、芬太尼、依托咪酯即能完成手术。全凭静脉复合麻醉结果表明，氯胺酮显效快，具有中枢性和外周性拟交感神经作用，升高血压作用明显，使交感神经兴奋增强，血液中儿茶酚胺浓度升高，肾上腺素分泌增强，以刺激微血管壁肾上腺能感受器导致血管收缩，使回心血量增加［4］，明显地增大病人的心率和血压;芬太尼呈剂量依赖性地抑制心肌，我们应用小剂量芬太尼可以通过直接作用于血管平滑肌而使外周血管扩张，心血管系统十分稳定，血流动力学变化甚微，可使心肌耗氧量降低而有利于休克的病人，特别是对低血容量休克的病人较好;依托咪酯对心肌收缩力几乎无抑制作用，我们应用小剂量依托咪酯诱导及维持不影响正常的交感神经活性和自主神经反射，从而有助于维持麻醉期间血流动力学的稳定。危重患者早期甚至仅用少量镇痛药或镇静药即可进行手术，防止造成严重循环抑制。麻醉深度应根据血压心率，脑电双频指数监测情况来调节，病情稳定前易浅，病情稳定后逐渐加深［5］。

本组5例心脏刀刺伤麻醉处理，采用氯胺酮1 mg/kg、芬太尼 1 μg/kg、依托咪酯 0.15 mg/kg 静脉麻醉，使手术顺利完成，麻醉方法简单，效果好，适用于心脏刀刺伤手术的麻醉处理可以确保患者围手术期安全。

［1］ 刘中民，范慧敏，卢容，等.心脏破裂早期诊断及处理［J］.中华急诊医学杂志，2003，12(3):156 －157.

［2］ 孙松梅.心脏刀刺伤的急救与麻醉处理［J］.广西中医学院学报，2004，7(4):63.

［3］ 曾邦雄.急症麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:282.

［4］ 李振美.氯胺酮麻醉致心室壁破裂1例报告［J］.中华麻醉学杂志，1987，7(3):149.

［5］ 曹金军，孙绍英，裴东亮.心脏刀刺伤的麻醉处理［J］.内蒙古医学杂志，2008，40(8):985 －986.