分期疗法治疗慢性静脉性溃疡临床研究

陈 琉， 常 李 (南京广济门诊部血管外科， 南京 210013)

下肢慢性静脉性溃疡(chronic venous leg ulcer，CVLU)俗称“老烂腿”，为一种难治性疾病。其发病率在人群中约1% －2%［1］。许多CVLU反复发作，久治不愈，形成难治性溃疡，成为临床外科中棘手问题。近年来国内外学者进行广泛的研究，探索多种不同的治疗手段［2－4］，提高了临床治疗效果。本院对2011－09～2012－03收治的22例CVLU采用分期疗法，获得较为满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 CVLU患者22例，男性13例，女性9例;年龄34－76岁，平均48±3岁。病程1－2年9例(40.9%)，6－11月9例(40.9%)，1－5月4例(18.2%)。单侧肢体溃疡 16例(72.7%)，双侧肢体溃疡6例(17.6%)，单侧肢体两处以上溃疡6例(17.6%)。溃疡位于内踝处 18 例(52.9%)，外踝处6例(17.6%)，小腿中内侧4 例(11.8%)。面积最大11 cm ×15 cm，最小 2.5 cm ×2.5 cm，平均7.8 cm×9.4 cm，创面均伴有脓性分泌物。22例中伴下肢水肿20例(90.9%)，伴下肢浅静脉怒张20例(90.9%)，伴下肢皮肤色素沉着 21 例(95.5%)，伴深静脉返流12例(54.5%)，伴深静脉栓塞1例(4.5%)，伴髂静脉受压综合征 1 例(4.5%)，伴高血压和冠心病 6例(27.3%)，伴糖尿病 2例(9.1%)。

1.2 治疗方法

1.2.1 一期治疗 ①对6例高血压冠心病采用内科药物治疗，至动脉血压和心电图基本正常。2例伴糖尿病采用正规胰岛素治疗，控制血糖在5.6－6.2 μmmol/L，糖化血红蛋白在 6.0% －7%。②经检查确认无明显禁忌证后，均应用纤溶酶200 U溶于生理盐水500 ml中，静脉缓滴，连用7－10 d。③全组应用有效抗生素6－8 d，控制炎症。除2例糖尿病外，均加用糖皮质激素清除促炎因子。④全组选用中成药毛冬青胶囊和抗栓胶囊口服1－2月，增加静脉壁弹性，抗淤血性血栓。⑤全组采用循序渐进的压力抗栓袜或弹力绷带(足部压力高，小腿压力次之，而大腿压力最低)。对下肢明显水肿，选择压力约20－30 mmHg，对明显静脉淤血并溃疡，选择压力＞30 mmHg，晨起包扎，睡觉解开。促进静脉回流，降低下肢静脉高压。⑥有效下肢运动，特别是刺激腓肠肌运动，促进静脉血回流。⑦创面处理，应用弹力绷带阻止浅静脉血返流，减少创面渗出。彻底清除创面腐烂组织和分泌物，保持创面干燥。并用抗生素外敷。待创面组织新鲜，有肉芽组织生长，再给予重组牛碱性成纤维因子或表皮生长因子喷于湿纱布覆盖于创面上。

1.2.2 二期治疗 ①对12例深静脉返流伴浅静脉曲张患者，7例病变静脉直径＜1.0 cm，采用选择性静脉腔内硬化剂介入治疗，闭合病变静脉及溃疡周围病变静脉或交通支瓣膜功能不全所致的深静脉向浅静脉返流。4例伴大隐静脉主干曲张，其直径＞1.0 cm，采用微丝激光和硬化剂杂交微创介入治疗。术后均应用弹力绷带和有效腓肠肌运动。②对1例伴深静脉返流而浅静脉曲张不明显者，在一期治疗基础上，采用弹力绷带和刺激腓肠肌有效运动。③对深静脉无明显返流伴浅静脉曲张的9例CVLU，6例病变静脉直径＜1.0 cm，采用硬化剂病变静脉腔内介入治疗，3例大隐静脉主干曲张，其直径＞1.0 cm，采用微丝激光和硬化剂杂交微创介入治疗。④对深静脉伴有栓塞1例，经一期治疗后，经彩色超声检查，确认深静脉栓塞溶解，再行病变浅静脉腔内硬化剂介入治疗。⑤对6例外踝上CVLU，经彩色超声检查，确认小隐静脉交通瓣膜损害，采用硬化剂病变浅静脉腔内介入治疗。

1.3 治愈标准 ①下肢肿胀明显减轻或消失，皮肤色素减轻或消失。②溃疡创面消失，创面新生皮覆盖。③曲张浅静脉消失或变细。④经彩色超声检查，深静脉通畅，返流减轻或消失。

2 结果

2.1 治疗效果

2.1.1 下肢肿胀消退情况 除1例伴髂静脉受压综合征经一期治疗2周无效而放弃，其余21例中9例(42.9%)1周下肢水肿消失，12例(57.1%)2周下肢水肿明显减轻或消失。

2.1.2 溃疡愈合情况 9例5－6周溃疡创面明显缩小或消失，12例7－8周溃疡创面明显缩小或消失，平均48 d，创面新生皮肤覆盖。21例曲张浅静脉全部消失。

2.1.3 一期治疗时间 4－5周9例，6－7周12例，平均48 d。

2.1.4 二期治疗时间 12例1周，9例10 d。

2.1.5 皮肤色素沉着 3月后复诊，8例皮肤色素明显减轻，13例无明显变化。

2.2 不良反应 1例在应用纤溶酶后发生牙龈出血，经肌注维生素K 120 mg后痊愈。1例在应用硬化剂治疗时发生迟发性过敏反应(皮疹)，经用糖皮质激素痊愈。应用硬化剂病变浅静脉腔内介入治疗后，9例感到局部隐痛，2例有局限性硬结。

2.3 随访 21例分别于分期治疗后1月和3月复诊，彩色超声确认，12例伴有深静脉返流，7例(58.3%)无返流，5 例(41.7%)返流明显减轻。21例创面愈合无瘢痕，未见复发。

3 讨论

3.1 分期疗法的优点 下肢CVU根本问题是下肢深静脉血流异常而致静脉高压，导致深静脉血逆流浅静脉，引起浅静脉高压，使静脉张力减少，血液淤滞，毛细血管渗透性增加，细胞和液体外溢，组织水肿、缺氧而形成溃疡［5］。而局部组织缺氧，静脉内膜或中膜局部形成炎症焦点，小分子的趋化因子促使白细胞离开血流循环，聚集于血管壁，引起一系列的炎症事件发生［6］。这种炎症反应又可引起静脉瓣膜和静脉壁的改变，致中层细胞凋亡，使静脉弹性下降，从而导致返流和毛细血管高压，加重组织水肿。这种恶性循环加重溃疡的发生和发展［7］。

由于持续静脉高压，使血管内皮细胞的间隙增宽，有利于纤维蛋白原的渗出，在毛细血管周围包绕沉积形成纤维蛋白，这一屏障妨碍了氧的扩散，造成组织缺氧，皮肤营养障碍和溃疡的不愈［8］。根据CVLU病理生理研究进展，采用分期疗法，其优点在于:①便于有效治疗CVLU的合并症，如;糖尿病、高血压、冠心病等。②有效消除CVLU病因，清除炎症和促炎因子，阻断病变静脉血液返流，减轻下肢水肿，减少创面渗出，加速溃疡愈合。③更好显露病变浅静脉，有利于彩色超声或血管造影等检查，准确判断病变瓣膜位置。④更好选择最佳治疗方法，如:浅静脉腔内介入或手术治疗，有利于伤口愈合。本组采用分期疗法，下肢水肿消退快，溃疡创面愈合平均48 d，较国外报道60 d 具有优势［9］。

3.2 分期疗法在对深静脉返流伴浅静脉怒张治疗中的优势 对深静脉返流伴明显浅静脉怒张或返流，我们采用选择性浅静脉腔内硬化剂或激光微创介入治疗，较好地闭合病变静脉及溃疡周围病变静脉或交通支瓣膜功能不全所致的深静脉血向浅静脉返流，不必要选择更复杂和创伤较大的深静脉瓣重建术。理由:①由于深浅静脉功能不全的病理变化常互为因果。从血液动力学分析，深静脉功能不全导致深静脉压力增高，可返流入浅静脉的血流量加大，使浅静脉压力增高，导致浅静脉曲张。而浅静脉曲张后，沿大隐静脉的血流可通过交通静脉重新返流入深静脉系统，增加深静脉负荷，最终引起深静脉的扩张、延长及瓣膜损害。因此浅静脉的手术不仅可以有效地治疗浅静脉功能不全所致的慢性静脉淤血，而且可以减少或消除浅静脉系统向深静脉回流的血量，从而减低深静脉容量和压力，改善深静脉功能［10］。临床报道证实［11］;对合并股静脉返流的大隐静脉返流的病例，仅施行以大隐静脉抽剥术，就可以使大多数患者深静脉返流消失。本组12例由深静脉容量增加返流所致CVLU，11例选择了简单的病变浅静脉腔内硬化剂或激光微创介入治疗，3月后复查，7 例(63.6%)返流消失，4 例(36.4%)返流明显减轻。②大隐静脉剥脱术一般只止于膝关节下的平面，其远端极限应为胫骨结节下方4 cm处。在此平面以下，隐神经与大隐静脉十分邻近，剥脱时易损伤隐神经，使皮肤感觉异常或消失［12］。另报道，小腿上段交通静脉，约半数直接与大隐静脉相接，而小腿中段和远段的交通静脉均不与大隐静脉相通，只与其分支连接。因而抽剥小腿下段的大隐静脉，并不能阻止深静脉血流向浅静脉倒流，更不能消除足靴区的皮肤营养障碍病变，阻止溃疡的发生和发展［13］。采用硬化剂对病变静脉腔内介入治疗，不仅有效闭合这些病变静脉，还可闭合病变交通支血液返流，加速溃疡创面的愈合。

3.3 分期疗法在对深静脉有返流而浅静脉显露不明显的CVLU治疗中作用 对深静脉有返流而浅静脉显露不明显的CVLU，在一期治疗的基础上，经弹力绷带加压包扎和刺激腓肠肌运动，提高深静脉血回流速度，减少血液返流，也能达到有效控制CVLU的复发，减轻返流。本组1例，治疗3月后复诊未见溃疡复发，深静脉返流减轻。

3.4 选择性病变静脉微创腔内介入治疗在分期疗法中应用 传统的观念认为，大隐静脉高位结扎加剥脱术后复发的主要原因是大隐静脉近段五分支及网络没有得到正确的处理。近年尸体研究发现［14］，静脉瓣和静脉壁的坚韧度，越向远端越差。隐股静脉瓣是大隐静脉中最强的一对瓣膜，其瓣叶可承受压力75－115 g，抗返流压力100－200 mmHg。大隐静脉主干中瓣膜4－9对，多为双瓣叶型，它只能抗衡100 mmHg左右的逆向压力。而足背静脉中瓣叶更为薄弱，仅能抗拒逆向压力50 mmHg［15］。因此大隐静脉起点隐股静脉瓣不易受到损害。主张手术时只需要将有倒流性病变的大隐静脉做选择性切除。他们对80条节段性病变者施行选择性剥脱术，术后随访3.2年，有效者为97.1%。本组20例采用选择性病变静脉腔内硬化剂或激光介入治疗，有效率100%。

总之，分期疗法方法简单易行，溃疡创面愈合快，复发率低，是治疗CVLU的可行性手段。

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