轮匝肌提肌腱膜固定法睑成形术在伴轻度上睑下垂重睑中的应用

钱会利， 张宝林， 侯秀英， 弓军胜， 王小兵 (山西医科大学第一临床医学院整形科， 太原 030001)

重睑成形术是整形科常见的门诊手术之一，在改善容貌、美容方面具有重要的意义。重睑形成术的方法很多，有埋线法、结扎法和切开法，其共同之处都是设法形成皮肤与睑板或睑板上缘的上睑提肌或提肌腱膜粘连，当上睑提肌提睑板时，其表面的皮肤也随之上提而形成重睑。但由于医者的经验差别，术后不满意的发生率较高。而且在伴有轻度上睑下垂，传统的切开法单独不能纠正上睑下垂，需结合上睑提肌折叠或短缩术。我科自2008－01～2011－12采用改良Park法［1］对15例重睑术伴有轻度上睑下垂者进行手术，随访3个月至3年，均取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 资料 本组15例30只眼，均为女性，年龄17－34岁，平均(23±0.17)岁。术前均为单睑，伴单侧上睑下垂，患者在术前均未因上睑下垂而就诊及治疗。其中左侧11例，右侧4例。上睑下垂均为轻度。上睑下垂量为1.0 －2.0 mm。

1.2 评估

1.2.1 排除其他疾患 如重症肌无力、下颌瞬目综合征等导致的上睑下垂。

1.2.2 下垂量的测定 患者取站立位或坐位，术者压住额肌，嘱患者睁眼平视正前方。两侧眼裂高度之差即为下垂量。

1.2.3 上睑提肌肌力测定≥8 mm，上睑缘遮盖角膜2－3 mm。

1.2.4 上直肌功能评价 如有上直肌功能障碍，即眼球不能向上转动，视为手术相对禁忌证。

1.3 手术方法

1.3.1 术前设计 按重睑成行术设计。切口线一般是离睑缘6－8 mm，根据患者脸型、睑裂长短及眉眼间距综合考虑。大多患者取7 mm。去皮量估计:嘱患者轻闭眼，用镊子夹设计的重睑线上方的皮肤至睫毛欲动非动时，镊子间的皮肤量即为需要去除的皮肤量。去皮量原则上内侧少去，外侧可多去。

1.3.2 手术方法 以2%利多卡因内含1/10万肾上腺素每侧眼睑1.0－1.2 ml，注射于皮肤与眼轮匝肌之间。按术前设计的重睑手术切口切开皮肤，如有上睑皮肤松弛，根据术前标记切除多余皮肤。用带11号刀片电刀于睑缘侧皮肤切口上方1－2 mm切开眼轮匝肌，去除睑板前脂肪。打开眶隔，根据术前观察去除自然膨出的脂肪。健侧分离提肌腱膜至提肌腱膜活动时与内外眦皮肤无粘连;患侧分离至完全暴露节制韧带。以6－0普理灵线于瞳孔中央上方将眼轮匝肌和轮匝肌下方睑板及上睑提肌腱膜缝合在一起。健侧上睑提肌腱膜于睑板上缘缝合，患侧较健侧高4－6 mm，观察两侧睑缘遮盖角膜位置是否对称，如不对称调节至两侧对称。中间高度定好后，于近内外眦处将眼轮匝肌、睑板及上睑提肌腱膜缝合在一起。嘱患者睁眼观察重睑形态及对称性良好，3针之间将眼轮匝肌与上睑提肌腱膜缝合在一起，根据患者的睑裂长度缝合4－6针。再次检查睁闭眼双侧眼睑的弧度、高度的情况，满意后用7－0爱惜康线将上睑皮肤连续缝合。术后双眼稍加压包扎24 h，术后5 d拆线。

2 结果

患者共15例30眼(其中伴上睑下垂15眼)，术后即刻可见双眼高度对称。其中2例眼睑轻度闭合不全，2－3 d后消失。随访3－36个月，所有患者双眼重睑弧度均满意对称，上睑切口瘢痕不明显，均未再出现上睑下垂，均无睑外翻、暴露性角膜炎、睑球分离等并发症发生。

3 讨论

文献报道40% －60%的汉族有天生的重睑［2］。这与白种人有明显的种族差异，白种人几乎均为双重睑，甚至把单睑视为畸形。国人对重睑的要求随时间的推移而发生着变化，从最初追求轻微变化的传统型重睑，到后来追求西式宽大的眼皮皱褶，最后又回到要求无瘢痕的保守型重睑。关于重睑形成的解剖原因，Doxanas等［3］证实较之高加索人、蒙古人种的睑板解剖结构上缺少皱襞。提肌腱膜与轮匝肌连接缺失、眶隔与提肌腱膜结合部下移以及睑板前脂肪低位突出均被认为是蒙古人种单睑的原因。因此，重睑成形术的原理就是人为地重建上睑提肌腱膜向眼轮匝肌的纤维延伸，形成粘连。方法有切开法和非切开法之分。其中，切开法形成的重睑稳定、皱襞深，富有立体感。经典切开法双重睑术需去除一条眼轮匝肌［4］。使皮肤与睑板直接缝合形成粘连，因为切断了眼轮匝肌，破坏了睑缘主要血循环而导致术后肿胀时间长。经典切开法术后7 d拆线，可能发生皮肤与睑板粘连不牢，术后6个月瘢痕软化可使重睑线下移、弧度不自然，导致手术失败;或皮肤与睑板粘连过多使重睑线僵硬、瘢痕明显，尤其下视及闭眼时重睑不自然。而且经典切开法将皮肤与睑板或上睑提肌腱膜直接缝合，上睑皮肤术后张力较大易形成瘢痕。我们将适当高度的眼轮匝肌与睑板固定，再与上睑提肌腱膜固定使皮肤与睑板和上睑提肌腱膜间接固定，形成牢固的双重睑线。固定眼轮匝肌、睑板与上睑提肌腱膜缝线为不可吸收线术后长期存留，故术后重睑线无下移，重睑线固定稳定，保持效果好。无皮肤与睑板直接固定形成的僵硬凹陷性瘢痕，及皮肤过宽的切口瘢痕，而且不损伤眼轮匝肌血管，术后肿胀轻、恢复快，皮肤对合严密，术后无明显痕迹，表现在睁眼与闭眼时都无术后痕迹，达到了自然双重睑的效果。

眼轮匝肌与皮肤的结合较紧密，在睑板前区，不存在皮下脂肪组织，二者的关系更为紧密［5］。在我们的手术方法中，将眼轮匝肌与上睑提肌腱膜缝合后，皮肤就会被提紧。而在传统切开法中，为使睑板前皮肤与睑板粘连，将睑板前眼轮匝肌大范围去除，以使睑板前皮肤与睑板发生广泛的粘连，但术后恢复时间长，且去除的眼轮匝肌术后被瘢痕替代，术后半年重睑线下方与术前比较厚薄程度差别不大。

上睑下垂指由于提上睑肌的功能减弱或消失，以致睁眼时上睑睑缘位置低于正常，部分或全部遮盖瞳孔，影响正常视野的情况［6］。单侧上睑下垂对于术后双眼对称度的要求更高，对手术者的技术水平也要求更严格。矫正先天性上睑下垂常见方法可分为两类:上睑提肌缩短术或折叠术和额肌悬吊术［7］。额肌瓣悬吊力量可靠，但容易回缩，眼睑上举的方向改变后易造成眼睑与眼球分离;上睑提肌缩短或折叠符合眼睑运动生理解剖结构，容易达到功能治愈，但受上睑提肌发育及肌力限制［8］。上睑提肌缩短术纠正轻中度上睑下垂效果可靠，但术中需仔细分离上睑提肌腱膜，切断上睑提肌腱膜。手术操作较复杂，且术中易损伤角膜。上睑提肌腱膜折叠术因腱膜量有限，可矫正轻度上睑下垂。但上睑提肌腱膜折叠术仅在腱膜内中外固定针，且固定处接触面小，术后易出现折叠处松脱而导致上睑下垂复发。我们采用的改良Park法将眼轮匝肌与睑板及上睑提肌腱膜固定3针，眼轮匝肌与上睑提肌腱膜固定有7－9针。将肌肉作为固定媒介的最大优点在于肌肉的体积大，可提供较大的接触面积。固定表面宽大可保证永久、可靠的瘢痕固定，这是上睑提肌腱膜折叠术无法获得的。

［1］ Park JI.Orbieularis－ levator fixation in double － eyelid operation［J］.Arch Facial Plast Surg，1999，1(2):90 － 95.

［2］ 易成刚，郭树忠，张琳西，等.汉族人重睑发生率的荟萃分析［J］.中华医学美学美容杂志，2004，10(6):370 －372.

［3］ Doxanas MT，Anderson RL.Oriental eyelids:Anatomic study［J］.Arch Ophthalmol，1984，102:1232 －1235.

［4］ 王炜.整形外科学［M］.杭州:浙江科学技术出版社，1999:987－994.

［5］ Salmon Y.格式解剖学［M］.38版.杨琳，高英茂，译.沈阳:辽宁教育出版社，1996:791－792.

［6］ 张涤生.张涤生整复外科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2002:287.

［7］ 李倩，李俊，杨涛.睑板结膜切除术在单侧轻度上睑下垂中的应用［J］.中国美容医学，2012，21(3):397.

［8］ Choi KH，Kyung S，Oh SY.The factors influencing visual development in blepharophimosis－ptosis-epicanthus inversus syndrome［J］.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2006，43:285 －288.