360°节段融合技术在峡部裂翻修中的应用

朱敏,徐永清,邬江,丁晶,朱跃良,陆声

(云南昆明解放军昆明总医院骨科,云南昆明 650032)

单纯腰椎峡部裂患者主要的手术治疗方法是峡部裂修补术,虽然该手术保留生理运动节段且术后疗效可,但其生物力学稳定性差,存在一定的并发症,导致常需进行翻修手术。2007年1月至2009年12月,我院采用前、中、后柱360°脊柱节段融合方法翻修治疗峡部裂修补失败患者 10例,近期疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共 10例,男 9例,女1例;年龄19～35岁,平均22.6岁。体力劳动者4例,军人6例;峡部裂Buck技术[1]修补术后1～3年,平均1.6年。主要症状为腰痛复发,出现与活动相关的腰部、臀部及大腿后侧的疼痛,或伴有坐位、弯腰时疼痛。影像检查提示均为双侧腰椎峡部裂术后不愈合,其中L4节段3例,L5节段7例;8例无滑脱,余2例存在Ⅰ度滑脱。

1.2 手术方法 全麻,患者先仰卧取 Trendelenburg体位,采用Goldner等[2]的前路椎间融合手术。脐下5cm中央偏左作长约 10cm横行切口,依次切开皮肤、皮下组织,向上下适当游离,纵形切开腹直肌前鞘,并将腹直肌向外侧分离,牵开显露腹直肌后鞘的半环线,于半环线下方腹膜外钝性分离腹膜、达腹膜后位的下腰椎前侧。辨认腰大肌,保护并牵开髂血管、左侧输尿管,触诊确定骶骨岬。在腰椎的椎前筋膜下注射生理盐水,抬起交感神经链以便于分离,显露 L4～5或 L5S1椎间盘前侧(必要时请血管外科或普外科医师辅助,男性患者如损伤下腹上神经丛可导致逆向射精等并发症)。切开并剥离前纵韧带,形成一基底朝向左侧的韧带瓣,用缝线在韧带瓣上做标记并将其牵开以进一步保护血管,处理L5S1椎间盘前侧时如骶正中静脉影响操作可予结扎。用一薄骨刀从椎体软骨板上分离椎间盘,再用大刮匙将其清除,清理椎间隙至后纵韧带,反复冲洗椎间隙,不要触动椎体骨质以免植骨面渗血过多。注意纤维环的外侧壁必须保留以便为融合器提供足够的支撑。于切口内凿取左侧髂骨翼前部内侧骨质,根据椎间隙大小选择合适的椎间融合器,并将自体髂骨紧密填充于融合器内。利用撑开器撑开椎间隙后,将融合器植于椎间隙内。再将患者俯卧位,沿原手术切口,骨膜下剥离双侧棘突及椎板表面的软组织,显露原 Buck技术中螺钉内固定峡部断裂处及病椎上位椎的下关节突。取出螺钉并清除峡部表面增生的瘢痕组织及断裂间隙中的假关节纤维连接,参考Louis[3]的方法沿关节突关节下缘切开关节囊,切除病椎上位椎的下关节突尾端。如原内固定螺钉取出困难或术前有神经根受压的表现,可采取单纯的 Gill椎板切除术。取自体松质骨沿着峡部的断裂间隙、关节突间及横突间植骨。采用椎弓根固定系统行短节段固定,放置负压引流。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素 3～5 d,24～72 h拔除引流管,术后3 d开始下床活动,佩戴腰围2个月。术后1周内及 3、6、12、24个月分次动态拍摄腰椎 X线片,观察腰椎融合情况及内植物的位置。术后随访观察患者腰痛变化以及腰椎的功能活动。

2 结 果

平均手术时间3h,术中失血量为150～600mL,平均250 mL。术后随访12～36个月,6个月时10例患者均获得椎体间初步骨性融合,术后 1年时复查X线片均显示已经达到坚固的融合。全组患者术后下腰痛等症状明显缓解或消失,3个月后逐步开始恢复正常运动,未出现内固定断裂、硬膜囊和神经根损伤等并发症。

3 讨 论

峡部裂是位于椎骨后弓峡部处的骨质缺损,该缺损上方为上关节突和横突之间,下方为下关节突和椎板之间。腰椎峡部裂以 L5、L4最为多见。大多数患者经保守治疗可改善或消失,必要时行局部封闭镇痛及支具或石膏治疗。对症状明显及影像学表现加重者则考虑手术治疗,峡部裂内固定方法很多,以 Buck技术为代表的峡部裂修补术属于节段性内固定,保留了病变节段运动功能,取得了良好的手术疗效。但由于术后复发、内固定失败而需要翻修手术的也常有存在,分析其原因有：a)未严格掌握其适应证,对年龄大于30岁、峡部断裂间隙超过 4 mm及M RI检查存在椎间盘退变表现等患者不适宜行修补术;b)修补手术中瘢痕组织、纤维连接清除不彻底,并未对病椎上位椎的下关节突尾端进行切除,因为该尾端对峡部裂处会产生类似杠杆支点或雪茄烟切刀样的挤压;c)植骨区域植骨量有限,并且存在有部分植骨吸收现象;d)存在假关节形成等并发症。

根据三柱稳定理论,360°脊柱节段融合技术有高达90%～100%的融合率[4-7]。另外,因为青少年尚未出现明显腰椎滑脱,一般也极少出现腰神经根压迫、刺激等症状,不需要椎管减压,而仅需采取单纯植骨融合、内固定加融合的手术方法。本组翻修手术患者采用前路腹膜外入路椎间盘摘除、椎体间植骨融合,加后外侧融合及椎弓根螺钉系统固定方法,该方法具有以下优点[8,9]：a)青少年生存期长、腰椎运动量大,360°融合是真正意义上的三维三柱固定,提供腰椎可靠的稳定,且为短节段固定,保留了脊柱运动功能;b)前、后联合入路,避免了单从后路进行三柱融合需进入椎管带来的椎管内黏连等并发症;c)前、中柱的椎间隙植骨有效减少后路经椎弓根内固定器因长期应力集中导致的内植物疲劳断裂,而后柱椎弓根钉的即刻稳定性作用可防止 Cage发生移位、松动、下沉等并发症;d)有效地防止峡部裂复发及其导致的腰椎滑脱等并发症;e)前、后路分开手术可充分满足该疾病的多种翻修治疗要求;f)翻修患者往往病程时间长,常伴有椎间盘退变,该方法有效消除了椎间盘源性腰痛因素;j)患者可早期进行康复治疗,恢复时间快,不耽误青少年的课堂学习。

虽然 360°融合的医疗费用短期内明显高于其他翻修方式,但从长远角度考虑,一次性翻修成功比翻修失败而再次手术所需的费用低,还避免了给患者带来更多痛苦。因此,我们认为 360°节段融合术是治疗峡部裂修补失败后的一种可靠、有效的翻修治疗方法,但其长期疗效及相邻节段的退变值得关注并行进一步研究。

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