Lisfranc损伤的治疗策略

涂应兵,李志华,汪波,高泓一,邹三明

(华中科技大学同济医学院附属孝感医院骨Ⅱ科,湖北孝感 432000)

Lisfranc损伤即跖跗关节损伤,是中足的一种严重损伤,约占全部骨折的 0.2%[1],多见于交通事故、坠落伤和运动伤等。由于解剖结构复杂及X线影像重叠,Lisfranc损伤易于漏诊和误诊,治疗不当会遗留明显的功能障碍。我院自2009年4月至 2011年5月选用切开复位内固定术治疗10例 Lisfranc损伤,疗效满意,总结临床经验如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例,其中男7例,女3例;年龄42～50岁,平均 45岁。交通伤 5例,坠落伤 3例,运动伤 2例。所有患者入院时均行患足前后位、侧位、30°内斜位 X线片和 CT平扫及三维重建,明确骨折部位及移位情况。根据 Quenu-Kuss分型,A型 6例,B型 2,C型 2例。本组所有患者均行手术治疗 ,空心钉和克氏针内固定。手术时间:伤后 6～9 d,平均7 d。

1.2 手术方法 连续硬脊膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉,选用背侧双切口[2],第 1切口位于第 1、2跖骨间隙的上方中间,第2个切口位于第4跖骨及其跖跗关节的正上方。直视下,去掉关节内游离的骨折片和嵌入的关节囊等软组织,首先复位第 2跖骨基底部于内、中、外侧楔骨组成的关节穴内,再依次复位第1、3跖骨及其对应跗骨,内侧楔骨与第 2跖骨基底部及第 1、3跖跗关节均行导针临时固定 ,术中透视见复位满意后换直径 4.5 mm空心钉。第 4、5跖骨与骰骨间复位后用 1.5mm克氏针弹性固定。术后常规抬高患肢,脱水、抗炎治疗,石膏外固定 4周,8～12周免负重。

2 结 果

本组 10例均获随访,随访时间 8～18个月 ,平均 1年。前3个月每月拍片复查,3个月后每 2～3个月拍片复查 1次,均在门诊复查。观察骨折与关节脱位愈合情况、足弓形态及行走功能恢复情况。依据美国足踝外科协会(american orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)中足评分标准对所有患足进行功能评定 ,同时采用 X线摄片 (正、侧、斜位 )和CT扫描明确骨折与关节脱位复位与愈合情况。

所有患者足弓形态及行走功能基本恢复正常,对疗效结果满意。术后 AOFAS(0～100分)中足评分结果:患者平均85分 (74～92分 ),90～100分 2例 ,80～90分 6例 ,70～80分 2例。影像学结果:X线片和 CT扫描示10例基本获得解剖复位,关节对应关系恢复良好,内、外侧纵弓及第 1、2横弓形态恢复正常。未见创伤性关节炎、感染及断钉、断针情况。典型病例影像学资料见图1～6。

图1 术前正位X线片

图2 术前斜位X线片

图3 术前 CT三维重建

图4 切开复位内固定术后正位X线片

图5 切开复位内固定 术后斜位X线片

图6 切开复位内固定 术后侧位X线片

3 讨 论

Lisfranc损伤是中足较严重的损伤,Lisfranc关节三柱的恢复至关重要。临床上此类病例数少、阅片少、手术少、积累的经验也相对少些,容易出现误诊和误治的情况,约有20%的患者缺乏早期诊断。早期的诊断和治疗可防止出现晚期的畸形和功能障碍,严格的诊断标准及规范的手术顺序很重要,否则不能保证手术效果及功能的恢复。实现无痛的、稳定的复位是治疗 Lisfranc损伤的目的,解剖复位是实现中足获得正常功能的前提。我们认为掌握跖跗关节的详细解剖及生物力学特点,及时明确诊断,制定正确的治疗方案对预后至关重要。

3.1 外科解剖 跖跗关节参与足纵弓与足横弓的组成,在站立时支撑体重,步行时担负力的传导和分散,使足底均衡受力。跖跗关节从解剖角度分为三部分(或称三个柱)[3]:内侧柱由第 1楔骨、第 1跖骨组成;中柱由第 2、3楔骨及第 2、3跖骨组成;外侧柱由骰骨及第4、5跖骨组成。跖跗关节内在稳定性是由第 2跖骨基底部基石样的解剖结构以及跖跗关节之间的坚强韧带完成的,第2跖骨基底为足纵弓和横弓的交叉点 ,突入内、中、外侧楔骨组成的凹槽内,呈稳定的榫样结构,该处是跖骨弓稳定的关键,也是跖跗关节脱位后复位的关键。外侧第 2～5跖骨基底由横韧带相连,成为一个稳定单元,而第 1、2跖骨基底间无韧带加强,取而代之的是 Lisfranc韧带,它起自内侧楔骨的足底外侧面,第二跖跗关节足底区域的下方,止于第 2跖骨基底部的内侧和跖侧,它是第 1、2跖骨的唯一连接结构。 Lisfranc韧带将第 2跖骨基底部“锁定”在原位,以保证基石样结构的稳定性。

Lisfranc区是前足和中足的移行区,这些关节的对线和稳定对足的功能非常重要。外侧柱由骰骨和外侧两块跖骨组成,它的活动度比内侧柱大,以便使足在不平坦的地面上行走,患者可以较好地耐受外侧柱的创伤后不稳定,但此处僵硬会导致严重后果[2]。重建跖跗关节时,牢记这些解剖特征至关重要。完全解剖复位对良好的远期效果非常关键。

3.2 放射诊断 对中足的增宽、短缩畸形、足底瘀斑、前足外展疼痛等体征,均应高度重视,任何引起中足压痛和肿胀的损伤都应进行仔细的物理和影像检查。正常前后位X线片上,第2跖骨干内侧应与中间楔骨的内侧面在一条直线上,第1跖骨应和内侧楔骨对齐,第1跖楔关节外形应规则[4]。斜位X线片上,第3跖骨内侧应与外侧楔骨内侧面在一条直线上,第4跖骨干内侧应与骰骨内侧面在一条直线上。前后位X线片上第2跖骨的位置与斜位X线片上第4跖骨的位置最能显示出不稳定性损伤[5]。在内侧楔骨至第 2跖骨间隙内侧的“斑点征”提示有 Lisfanc韧带的撕脱。骨折后早期,在前后位应力位X线片上,对由足舟骨内侧缘与内侧楔骨形成的内侧柱线的估计可以预测出关节的不稳定性,从这条线与第1跖骨基底部的交点处可以观察第 1跖跗关节的稳定性。在标准位和应力位X线片上,任何正常关节位置,尤其第 1、2跖骨基底,发生了大于2 mm的移位都意味着存在韧带的不稳定[5]。

3.3 治疗策略 任何引起中足压痛和肿胀的损伤、承重时产生疼痛、跖骨活动时产生疼痛、触诊时局部触痛而又不能发现其不稳定的损伤,都应该考虑扭伤的可能。除了正常治疗扭伤的方法如休息、冰敷、压迫和抬高患肢之外,对其进行制动也非常重要。

跖跗关节损伤的闭合治疗适应证为:a)任何平面下小于2mm跖跗关节的位移。b)在负重位或者应力位X线片中没有发现关节线不稳定的证据。短腿石膏固定并免负重 6～8周,损伤 10 d后应力位 X线片重新评估骨折的稳定性,随着症状的减轻在绷带的保护下逐步开始负重。这个区域如果存在不稳定则需要对其进行解剖复位。

在标准位和应力位X线片上,任何正常关节位置,尤其第 1、2跖骨基底,发生了大于 2mm的移位都意味着韧带的不稳定,则需要手术治疗。解剖复位和稳定的内固定是治疗跖跗关节骨折脱位的金标准[6],Lisfranc关节复合体部位的开放手术复位需要手术野横跨整个关节,最常用的手术入路是使用两个纵切口。第 1个切口位于第 1、2跖骨间隙的上方中间,需要辨认清楚神经、血管束并能到达内侧的两个跖跗关节。第 2个切口位于第 4跖骨及其跖跗关节的上方,由于外侧 3块跖骨在纵向重叠,这个切口可以直接显示这些跖跗关节。这两个切口直接向下分离而不向两侧潜行剥离,一旦显露骨膜,则允许向内外侧分离,以保留关节膜外软组织的完整性,注意不要损伤足背动脉、腓深神经的感觉支(内侧切口)和腓浅神经的感觉支(外侧切口 )[7]。

复位固定的顺序:将第 2跖骨基底部复位,用 1枚空心钉从内侧楔骨向第2跖骨基底部固定。之后复位第1跖跗关节,用 1枚空心钉从第 1跖骨基底部向内侧楔骨进行固定。如果需要第 2枚螺钉,那么应该从内侧楔骨背侧向第 1跖骨的足底侧固定。然后复位第3跖跗关节,用1枚空心钉从第 3跖骨向中间或外侧楔骨进行固定。第4、5跖骨与骰骨组成的外侧柱韧带固定较少,活动度较大,第4、5跖跗关节通常会在内侧跖骨复位后自动复位,外侧柱使用间接复位经皮克氏针固定或直视下经皮克氏针固定。选用 1枚克氏针经第 5跖骨近端外侧穿入骰骨做弹性固定。每一个跖跗关节在用空心钉固定之前先用空心钉导针临时固定并在透视下检查复位情况。涉及跖跗关节关节面的骨折应该在关节复位前对关节面骨折进行复位和固定。骨折的对线和跖跗关节的复位及内置物的位置必须经术中X线确认。

术后常规抬高患肢 ,脱水、抗炎治疗 ,石膏外固定4周,术后 6周拔出外侧柱克氏针,2～3个月后按照能耐受的程度逐渐开始负重行走,程度以不疼痛为原则。穿过关节的内固定于治疗后的 6～9个月时取出。

切开复位内固定术中复位的关键是第 2跖骨基底位置的恢复,主张内、中柱行螺钉固定,外侧柱行克氏针弹性固定以适应中足的生物力学。顺序不对则可能出现复位困难、难以解剖复位及预后效果不佳等不良后果。

本组所有患者均获得有效随访,伤口均愈合好。足弓形态及行走功能基本恢复正常,对治疗结果满意,所以切开复位内固定是治疗 Lisfranc关节损伤的有效方法,切开复位能够清除骨及软骨碎片,解除嵌入的软组织,直视下更容易解剖复位、固定更可靠。

我们认为可将 Lisfranc损伤视为一种广义的关节内损伤,若其中部分结构不能满意复位,将累及整个复合体 ,引起慢性疼痛、畸形、步态异常、穿鞋不适等后遗症。因此,对其治疗应积极,要以解剖复位、恢复正常足弓为标准,提供跖跗关节囊、Lisfanc韧带修复的条件,并维持至韧带愈合为止,以尽可能减轻伤残。国内外也有闭合复位克氏针固定及切开复位钢板结合克氏针固定的手术方式,本组病例数不多,缺少更远期疗效观察,哪一种方式更优还有待长时间观察及探索。

[1] 吴群峰,俞立新.Lisfranc损伤手术治疗 [J].国际骨科学杂志,2009,30(3):203-206.

[2] 王满宜.骨折治疗的 AO原则 [M].第 2版.上海:科学技术出版社,2010:682-687.

[3] 武勇.足踝部骨折 [M].北京:人民卫生出版社,2009:78-79.

[4] 王岩.坎贝尔骨科手术学 [M].第 11版.人民军医出版社,2009:3824.

[5] 裴国献.洛克伍德-格林成人骨折 [M].第 6版.人民军医出版社,2009:1943;1947-1948.

[6] 沈雷,蒋雷生.Lisfranc损伤的诊断和治疗 [J].临床骨科杂志,2006,9(2):122-123.

[7] 彭阿钦.骨折手术治疗原则 [M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2007:490-491.