改良广泛切除术治疗股深部单间室软组织肉瘤

夏青 ,魏振 ,周兵 ,江海良

(枣庄矿业集团中心医院骨外科,山东 枣庄 277011)

软组织肉瘤切除不彻底或术中肿瘤细胞污染瘤床,是导致术后复发和转移的主要原因[1],传统的广泛切除术是目前治疗肢体软组织恶性肿瘤的标准术式,但由于术中肉眼无法精确地分辨肿瘤的反应组织,切除过少不能防止肿瘤复发和转移,切除过多又会引起肢体严重残疾与功能障碍。筋膜间隔和肌膜被认为是肿瘤扩展的有效屏障,包括肿瘤周围筋膜和肌膜的改良广泛切除术是否可以用于股深部软组织肉瘤的手术治疗,我科自 2006年 2月至 2011年 1月,尝试采用改良广泛切除术治疗股深部单间室软组织肉瘤患者27例,现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 27例,男 6例,女 21例;年龄 46～59岁,平均 55.7岁。肿瘤类型:恶性纤维组织细胞瘤7例,脂肪肉瘤9例 ,滑膜肉瘤 5例,平滑肌肉瘤 2例,纤维肉瘤4例。肿瘤定位和累及范围:位于前骨筋膜鞘 15例,位于后骨筋膜鞘11例,位于内侧骨筋膜鞘 1例。位于肌间隙者25例,单纯位于肌肉内者 1例,同时浸润肌肉和肌间隙者 1例。按照Enneking分期[2],Ⅰ A期 16例,Ⅱ A期 11例。所有患者均因局部肿块及烧灼样疼痛或不适而就诊,除 1例患者有轻微伸膝无力外,其余患者肢体肌力正常。发病至就诊时间1个月～3年,平均 4.2个月。住院时间 7～22 d,平均 14.3 d。均采用气管内插管全麻。

1.2 纳入标准和排除标准 本组病例纳入标准:a)原发的股深部软组织肉瘤;b)肿瘤位于单一骨筋膜鞘,未突破筋膜间隔;c)无远隔转移或淋巴结转移;d)无心肝肺肾等脏器重大疾患,能耐受手术;e)无手术禁忌证。排除标准:a)转移性股深部软组织肿瘤;b)肿瘤累及多个间室;c)有远隔转移或淋巴结转移;d)有手术禁忌证。

1.3 术前准备 所有病例均行X线、常规CT和增强扫描、MRI及数字减影血管造影检查,术前不放、化疗,根据患者意愿,术前行肿瘤穿刺活检 2例,其余均未实施穿刺活检术。

1.4 手术方法 患者气管插管全麻成功后,根据肿瘤定位的解剖间室,采取仰卧位或俯卧位。肿瘤位于前骨筋膜鞘者,以肿块为中心,自髂前下棘至髌骨上缘中点做纵行切口;肿瘤位于后骨筋膜鞘者,以肿块为中心,自坐骨结节至窝外缘做纵斜形切口;肿瘤位于内侧骨筋膜鞘者,以肿块为中心,自腹股沟近侧缘缝匠肌起点的下方至膝关节的后内侧面做纵斜形切口。逐层切开皮肤和皮下组织,根据术前CT和MRI显示的肿瘤和反应组织范围,必要时可切除部分阔筋膜,沿阔筋膜下分离,剖开肌肉表面的肌膜,再沿肌膜下带少许肌肉分离,最后分离切断肿瘤的滋养血管,保留骨筋膜鞘内的大部分肌肉,将外围被覆有肌膜和筋膜间隔的瘤体整块切除,术中应不能看到肿瘤组织,不能挤压和暴力牵拉瘤体;肿瘤位于肌间隙者,自临近肌肉的肌膜下分离,整块切除肿瘤;肿瘤位于单个肌肉组织内者,自该肌肉起点至止点,从邻近肌肉的肌膜下分离,包含病灶肌肉和其肌膜,完整切除包含肿瘤的肌肉;肿瘤同时浸润肌肉和肌间隙者,要包含该肌肉及邻近肌肉的肌膜 ,完整切除肿瘤。去除瘤体后,用50℃的无菌蒸馏水浸泡瘤床 5～10min,以尽可能地杀灭残留的肿瘤细胞,留置负压引流管,逐层关闭切口。

1.5 术后处理 麻醉清醒后返回病房,术后常规应用抗生素、抑酸药,24h负压引流量少于 50mL时,即一般于术后第2～3d拔除引流管,术后 6～10h,或于硬膜外腔导管拔除后6～10 h,每天口服利伐沙班 10mg至出院 ,或至患者能下地行走时。术后抬高并用梯度压力弹力袜包扎患肢1周,一般于术后 2～3周拆线。术后当天开始行患肢肢体按摩,第 1天开始足踝主动屈伸活动和髋周肌肉等长收缩锻炼,间歇期继续患肢肢体按摩,疼痛缓解后,一般于术后第2天开始鼓励患者进行患侧髋膝关节的主动轻微屈伸活动,疼痛基本消失后,一般于术后1周左右鼓励患者床上坐起,拆线后,一般于术后2～4周鼓励患者患肢不负重下地行走练习,6周后患肢再逐渐负重行走。术后 1年内每 2个月复查 1次,以后每 6个月复查1次。临床评估采用国际保肢协会下肢标准[3]来评价术后效果,包括疼痛、功能、心理承受、支持物、行走和步态(见表1)。

表1 国际保肢协会下肢标准

术后 2～3周切口愈合良好并拆线后,开始放疗,外照射剂量 40～50Gy,常规设野,常规剂量分割;术后 6～8周开始阿霉素单药常规化疗,70mg/m2,静脉注射,每 3周 1次。

2 结 果

除1例失访外,其余26例(96.3%)患者随访2～24个月,平均8.3个月。手术时间(从切皮到缝合结束的时间)45～145 min,平均85 min,最初 6个病例的手术时间相对较长,以后病例的手术时间均缩短为85 min左右。术中出血量750～1600 mL,平均950mL,16例患者接受术中或术后输注浓缩红细胞,平均输血量 600mL(400～1200mL),11例患者未输血。所有肿瘤均为整块切除,且术后病理证实 6个切除边界处无肿瘤细胞。术后所有病例切口均甲级愈合,1年后复发1例,行髋关节离断术后未再复发,无远隔转移和淋巴结转移发生。根据国际保肢协会下肢标准,平均得分为疼痛 5分,功能4分,心理承受3分、支持物5分,行走4分和步态4分,总分25分 (满分 30分 )。

典型病例一,患者,女性,58岁,病史 3年,因肿块进行性增大伴疼痛 1个半月住院,术后病理证实为低度恶性滑膜肉瘤 (见图1～4)。

图1 术前股骨上段正位X线片示肿瘤组织不显影,骨质无受侵,无骨膜反应

典型病例二,患者,女性,52岁,病史1年余,局部烧灼样疼痛不适而就诊,术后病理证实为黏液型脂肪肉瘤(见图5～7)。

3 讨 论

图2 术前肿瘤处 CT片横断面和 MRI片冠状面示肿瘤组织位于前骨筋膜鞘内,股直肌与股中间肌、股内外侧肌之间 ,可强化,未侵及股血管神经

图3 术中被整块切除的肿瘤外观,外周被覆肌膜和筋膜间隔

图4 肿瘤移除后的瘤床,切断了股直肌直头起点,并切除了部分股直肌

图5 术前股骨侧位X线片显示股骨后方有肿瘤组织阴影,骨质无受侵,无骨膜反应

图6 术前肿瘤处 CT片横断面和 MRI片冠状面显示肿瘤组织位于后骨筋膜鞘内,股二头肌长头的深面和大收肌的浅面,可强化,侵及坐骨神经

图7 术中被切除的肿瘤外观(已剖开)

目前软组织肿瘤的保肢手术已成为主要趋势,大约90%的局限的肢体肉瘤可成功采取保肢治疗[4]。保肢手术最常采用的是广泛切除术和根治性切除术,然而随着影像研究的发展,现在已很少做根治性手术,因为行广泛切除能达到同样的肿瘤学结果,并且不至于引起患者肢体的严重残疾。活检有助于提供肿瘤更丰富的信息,得出较准确的病理诊断,有助于避免影像研究上的伪影误导,但活检只能提供75%的诊断准确性,活检技术要求极高,活检可能会使肿瘤细胞污染活检通道,可能会引起肿瘤细胞的种植转移,活检伤口的并发症发生率也高达17.3%[5],而且不论肿瘤的性质如何,手术方式均是广泛切除术,故而,我们不支持术前穿刺或切开活检。本组病例施行穿刺活检的患者只有最初的 2例,并且我们按照如下要求严格行穿刺活检术:a)上止血带时要避免加压驱血;b)要避免使用横切口;c)深部切口要通过单一肌肉间室;d)活检通道要避开主要的血管神经;e)尽量与肿瘤的边缘位置取活检标本;f)先放松止血带,仔细止血后,再关闭切口;g)若放置引流,引流管出口应与切口一致;h)切口要逐层紧密缝合。由于穿刺时肿瘤边缘确定非常困难,虽然借助于 B超定位,我们其中1例患者活检标本的诊断却是正常肌肉组织,另1例患者虽然得出了肿瘤性质,但为了切除穿刺点和活检通道,我们不得不切除活检通道的整块肌肉,并椭圆形切除活检部位的皮肤,使患者肢体术后的外形与功能均较差,所以我们以后放弃了术前穿刺活检。

股深部软组织肉瘤,最常见的病理类型是恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤和平滑肌肉瘤[6],这与我们的资料一致。虽然采取手术和放化疗相结合的综合措施治疗上述软组织肉瘤,能显著提高其保肢率,但软组织肉瘤对化疗不敏感,故而不主张辅助化疗措施应用于股深部软组织肉瘤。放疗虽可减少恶性软组织肿瘤由于边缘切除而导致的局部复发(术前放疗,有望能减小肿瘤体积,使手术更易切除),但放疗也有严重的急性和长期并发症,如皮肤刺激、切口经久不愈、慢性水肿和纤维化等,特别是伤口愈合困难的问题,患者往往很难接受。我们尝试术前不放疗,术后常规放化疗的方法治疗软组织肉瘤,短期随访,未见复发和转移,临床效果满意,但由于我们资料有限,随诊时间尚短 ,5年生存率等长期结果还难以预料。

软组织肿瘤的切除边界分为囊内、边缘、广泛和根治,囊内边界是指外科切除平面在肿瘤内,当切除平面完全在正常组织内,就是所谓的广泛切除,如果切除平面任一点接触到了假包膜,即肿瘤的反应组织,就定义为边缘切除,当包括肿瘤的全部间室均整块切除时,就是根治性切除[7]。

传统的广泛切除术是指在假包膜外3～5 cm的正常组织内完整切除肿瘤[8]。目前,关于软组织肉瘤手术切缘的前瞻性研究非常有限,术中要选择合适的手术切缘非常困难,因为肿瘤的发生部位复杂,且肿瘤周围软组织因持续的肿瘤压迫可发生移位、变形和变性,所以假包膜的肉眼界定非常困难,肿瘤切缘的评价往往很不精确,这也导致了术中所见大体手术切缘与病理评价的不一致。术中要是取肿瘤上下极和前后左右六个切除边界的组织行快速冰冻切片检查,一旦报告有残留的瘤细胞,就只能定义为边缘切除了,违背了无瘤操作原则,容易引起肿瘤细胞的污染和术后复发。要是行骨筋膜鞘内所有肌肉的切除,即根治性切除,虽然能彻底切除肿瘤,但由于该间室内伸屈膝和收髋装置丧失,术中需Ⅰ期行功能重建,术后患者功能丧失严重,生活质量下降。通过正常的肌肉组织内分离,也能较好的彻底切除肿瘤,但由于没有解剖间隙 ,操作复杂、出血量大,而且,肌肉组织不能对肿瘤的蔓延起到屏障作用,故临床上难以采用。

包含筋膜屏障的小切缘通常比不包括筋膜的大切缘更加安全。根据日本川口智义的研究[9],厚的肌膜是能够阻挡软组织肉瘤生长、蔓延和浸润的厚屏障,对于软组织肉瘤距离屏障大于1～2cm的切缘是足够的,但无屏障的部位要求至少为 5cm,我科考虑筋膜间隔和肌膜是肿瘤的天然屏障,肿瘤往往不会突破,故试经肿瘤周围正常肌肉的肌膜下完整剥除肿瘤来治疗单间室股深部软组织肉瘤,技术上易于实施,国际保肢协会下肢标准总分达到 25分,临床随访效果也满意。本组最初6个病例的手术时间相对较长,但随着解剖和操作熟练程度的提高,以后病例的手术时间均大为缩短。术中出血量平均 950 mL,平均输血量 600 mL,患者能够耐受,手术也相对安全。

改良的广泛切除术对于股深部单间室的软组织肉瘤几乎都能达到合适的边界切除,但也有个别巨大的肿瘤可使得血管神经束受累。血管神经受累分为肿瘤浸润、包裹和累及三种类型,本组病例虽未见肿瘤浸润大血管神经,但约 12例(44.4%)患者肿瘤累及大血管神经,我们采用血管鞘膜外剥离的技术处理大血管神经,术后短期随访,未见复发。大约1%～5%的四肢肿瘤,大血管和神经不得不与肿瘤整块切除。我们根据有关学者提出的治疗策略和原则,对于那些术中不得不切除大血管者,Ⅰ期予以自体大隐静脉移植桥接,坐骨神经长段完全浸润破坏者,连同坐骨神经一切整块切除肿瘤,股神经尽量保留,术中用不离体无水乙醇灭活的方法辅助手术治疗。

改良广泛切除术操作相对简单、安全 ,便于推广,是治疗股深部单间室软组织肉瘤的有效措施,但其长期临床结果有待进一步随访观察。

[1] 方志伟,陈勇,邢汝维,等.不离体无水乙醇灭活辅助手术治疗软组织肉瘤 [J].中华骨科杂志,2006,26(7):493-495.

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[3] 郭卫.骨与软组织肿瘤术后功能重建的评估标准[J].中华骨科杂志,2001,2(10):635-636.

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[8] Greene F,Page D,Fleming ID,et al.American Joint committee on cancer(AJCC)staging manual[M].New York:Springer Verlag,2006:193-197.

[9] 方志伟.软组织肉瘤治疗的现状和未来 [J].中华肿瘤防治杂志,2009,16(4):241-245.