万古霉素骨水泥治疗骨髓炎的临床疗效分析

宋庆华,赵望明,许安荣,王子霄,李玉斌

(东风汽车公司茅箭医院骨科,湖北 十堰 442012)

骨折术后感染一直是骨科医生治疗的难点和重点。而且也给患者带来沉重的经济负担和心理负担,严重者甚至带来生命威胁。如何能简单有效治疗骨折术后感染也一直是骨科医生探讨研究的课题。我院从2008年6月至2011年8月采用万古霉素骨水泥技术治疗骨折术后感染患者 12例,取得了理想的治疗效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共有病例12例,男9例,女3例;年龄21～50岁,平均37.3岁。其中股骨 4例,肱骨 2例,锁骨 2例,胫骨4例。所有病例均为骨折术后感染。感染治疗时间最早为骨折术后 3 d,最晚为骨折术后 6个月,其中有 4例患者是由外院转入我院治疗。术前均行伤口和窦道分泌物细菌培养+药敏实验,共有7例培养阳性,其中表皮葡萄球菌 3例,肠球菌 2例,金葡菌 2例,所有细菌均对万古霉素敏感。术前均行 X摄片,观察内固定物的情况和评估感染范围,其中有 3例发现内固定物松动和断裂,9例内固定物固定可靠。内固定失效病例术前备外固定支架,术后外固定支架固定骨折端。

1.2 手术方法 a)麻醉成功后,于感染病灶范围行手术切口,有窦道者常规切除窦道,行感染病灶扩创,内固定物失效病例取出内固定物,并再次行病灶组织做细菌培养+药敏实验,扩创要注意彻底清除软组织夹层感染灶,骨折髓腔内感染灶要行局部骨皮质开窗扩髓,范围大于病灶范围,并彻底清除髓腔内病灶组织,清除死骨和硬化骨。用碘伏原液行伤口浸泡 5min,而后用大量生理盐水反复冲洗伤口,然后再次检查伤口,尽量做到不留一个可疑感染灶,取出内固定的病例用外固定支架固定骨折端。b)用骨水泥和万古霉素配置成40∶2的骨水泥珠链或者间隔,凝固后备用。c)放置做好的万古霉素骨水泥,髓腔内于开窗处放置骨水泥珠链,尾端留置于皮下,方便取出珠链。软组织夹层内也要放置珠链或间隔。d)冲洗伤口后 ,留置负压引流管,逐层关闭伤口。其中 1例放置于髓腔的珠链于 6周后在局麻下小切口取出珠链。

1.3 术后处理 a)根据细菌培养和药敏结果选用敏感抗生素或万古霉素静脉滴注7～15d。于术后3 d、1周、2周、6周行血沉、C反应蛋白、血常规检查。观察发现术后第 3天 C反应蛋白明显下降,2周时 C反应蛋白基本恢复正常,血沉也明显下降。6周时血沉、C反应蛋白基本全部正常。b)术后 2～3d开始指导肌肉功能锻炼,1周左右指导肢体功能锻炼。

2 结 果

所有病例均获得随访,随访时间3～14个月。全部患者术后 3个月摄片结果均未见明显感染灶,并且可见骨折端有大量骨痂生长。其中有 7例患者行了二次取内固定物手术。

3 讨 论

3.1 骨髓炎治疗的现状 骨髓炎目前治疗以清创后使用抗生素骨水泥和抗生素盐水灌洗引流两种治疗方式为常用的主要治疗手段。但是抗生素盐水灌洗引流,治疗时间长、患者痛苦、护理困难、细菌容易产生耐药、引流管容易堵塞、髓内感染灶难以引流、患者体液丢失多,需要补充大量的液体及蛋白,治疗费用高。而抗生素骨水泥可以一次完成手术,关闭手术伤口,术后患者可以活动,护理简单。

3.2 抗生素骨水泥治疗骨髓炎临床应用现状 抗生素骨水泥自从 1970年 Buchholz等[1]开始应用至今,已经获得了大量的成功病例,方法也出现了很多改进,并且已有大量的学者对此做了大量的基础研究,已经证实是一种有效可靠的治疗方法,并且已被广泛临床应用于治疗关节置换和骨折术后感染,并且获得理想的治疗效果。局部应用抗生素骨水泥在治疗及预防骨与关节感染的作用及优点得到广泛认同。

3.3 万古霉素骨水泥应用的优点 a)万古霉素具有安全性高、热稳定性好、低过敏性、水溶性、抗菌谱广等基本要求[2]。张明磊等[3]对万古霉素骨水泥实验研究结果认为 40g骨水泥中加入 1.5～2.0g万古霉素为宜,对骨水泥的物理和力学特性没有明显的影响,而且抗生素可以有效持续的释放,其释放初期呈爆发式释药,有利于早期杀菌,释放中期抗生素浓度逐渐下降,有利于长期抑菌。b)万古霉素骨水泥属于局部使用抗生素,这使得它具有局部用药的优势。栗向东等[4]对抗生素局部用药优势做出了描述,a)可以准确地在所需部位投药,形成几十倍甚至几百倍高于全身应用抗生素时的药物浓度;b)可以在局部迅速达到峰值药物浓度;c)虽然局部药物浓度极高但用药总量及进入血液循环的药量少于全身用药,因而不会对全身重要脏器产生毒副作用;d)可以直接作用于病变部位,不需血液将药物携带至这一区域,因此病变局部的缺血不致影响疗效。c)目前常用的抗生素骨水泥由于细菌抗药性的增加,万古霉素成为惟一公认的能够有效治疗金黄色葡萄球菌感染的药物[5]。d)Calhoun等[6]认为骨折端使用抗生素骨水泥不影响骨折的愈合,而且对骨折端有“自动清创”的作用。e)万古霉素骨水泥局部释放时间长,6个月后仍然能在局部组织检测到万古霉素[7]。

3.4 手术清创的重要性 感染病灶的彻底清创,清除坏死组织、死骨、瘢痕组织、炎性肉芽组织同样重要。唐辉等[8]对慢性骨髓炎的清创处理,消灭细菌生物膜的重要性做出了描述,认为彻底清创是治疗慢性骨髓炎的重要措施。连坡等[9]也强调了清创和局部使用抗生素治疗骨髓炎的重要性。Ceffa等[10]认为只有彻底清创,才有治愈感染的可能,才能使万古霉素骨水泥后续治疗发挥最大的效应。

3.5 感染指标的监测问题 连坡等[9]认为 C反应蛋白与感染呈正相关,其水平变化和感染变化基本一致。王子明等[11]实验结果提示:术后3dC反应蛋白水平持续升高或居高不下则提示存在着感染,C反应蛋白逐渐下降则提示感染逐渐减轻。血沉也可以监测感染变化,但是不够敏感[12],感染早期升高不如 C反应蛋白快,但是感染控制后恢复至正常时间较长。这和我们监测的结果基本一致。所以根据这个结果,我们认为术后2周C反应蛋白基本恢复正常时,则说明感染基本得到有效控制,这时不必要继续全身使用抗生素,6周时C反应蛋白和血沉均恢复正常时,感染已治愈,这时部分患者可以行二次手术,取出髓腔内放置的万古霉素珠链或者重新行骨折内固定。陈华等[13]对15例股骨骨折髓内钉术后感染采用了扩创后髓内置入庆大霉素骨水泥珠链治疗感染后,后期再次使用髓内钉固定同样取得了满意的疗效,但是随着庆大霉素耐药菌株的出现,万古霉素骨水泥优于庆大霉素骨水泥。

综上所述,我们的经验是骨折术后感染早期行感染病灶扩创,清除坏死组织和死骨,合理的使用1∶20的万古霉素骨水泥是治疗骨髓炎的一种安全、有效的治疗手段。但是我们的病例数有限,尤其缺乏对万古霉素耐药的细菌感染的骨髓炎病例,这就使得我们需要对这种治疗方法进行进一步的研究和探讨。

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